22岁女性，孕5月余，突发右腰痛、高热，可达41.5C，既往有哮喘史。查体：腹肌软，右侧腹压痛，无反跳痛，右肾区明显叩击痛。查B超提示：“右肾积水，右输尿管上段结石（24*12mm）”;尿常规：“PRO2 ,BLD2 ,LEU1 ";血常规：”WBC14.2*10 9/L，N89.4%“；肾功能正常；诊断：右输尿管结石，右肾积水，尿路感染；哮喘；中孕。经抗感染、解痉等治疗，右腰痛缓解，但反复高热，伴哮喘发作，产科考虑胎内宫内窘迫可能。请教各位大侠有何高招？

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1，由于结石不去掉，感染很可能无法完全控制，尿道镜（取石）一般是怀孕患者的首选方案。
2，哮喘发作应该非常积极治疗（解痉、给氧等），对母子预后都重要。所以感染一旦控制，是否短程激素可以考虑，以尽快改善通气和血氧水平。

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解痉止痛一般用什么药呢？副作用？

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结石大位置高，碎石和取石比较困难，试一下能不能在输尿管镜下置入双J管，解痉可用黄体酮和沙丁安醇

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结石大位置高，碎石和取石比较困难，试一下能不能在输尿管镜下置入双J管，解痉可用黄体酮和沙丁安醇

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该患者病情复杂。诊断是明确的：1.右输尿管上段结石 2.右肾积水 3.右急性肾盂肾炎 4哮喘 5.中妊
治疗方案：
1.尿培养使用对胎儿危害小的敏感抗生素。
2.该患者的难点在右输尿管上段结石要不要处理，如何处理？
首先，我认为该患者结石一定要处理。因为，患者结石大，尿路感染重，虽抗生素运用有一定的缓解，但病因尿路梗阻没解决很有可能感染无法根除，甚至反复，加重，危及胎儿及孕妇的生命安全。
其次，如何解决？如患者非孕妇，该结石处理并不复杂。
方案一：输尿管镜碎石。我认为该方案不妥，因为患者结石在上段，加上增大的子宫压迫，输尿管及有可能有一定的狭窄，弯曲等大大增加手术难度。其次，即使能顺利到达手术位置，结石较大碎石和排石很可能困难，如形成石街，治疗将更复杂。
方案二：输尿管下置入D-J管。该方案也有问题。患者结石较大D-J管要顺利的绕过结石有可能有困难。如成功插入，引流有可能不通畅。留置时间要多久，患者离足月还有3个多月，是否要插这么久呢？可见该方案存在一些可能的问题。
方案三:开放手术。我支持该方案。虽然开放手术有一定的创伤，但该方案取石，解除尿路梗阻效果最确切。开放手术最担心的就是流产了，其实不管用什么方案都存在流产的可能。输尿管结石开放手术简单，用时短，其实在手术中注重手法，加上患者中妊，造成流产的可能性还是很小的。当然术前要和病人沟通好。
总的来说我认为对该患者应选用疗效确切的方案，过多的刺激造成患者流产的机率将大大增加。
3.呼吸科会诊控制哮喘。
4.产科会诊，及时监测胎心了解胎儿情况。
5.麻醉科会诊。
以上愚见，仅供参考。
希望LZ能将后续的治疗过程继续上传，很好的学习病例。

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考虑在加强抗感染和控制哮喘的前提下尝试插D-J管或支架管，假如不行则进行局麻下B超引导的肾穿刺造瘘术。待感染控制好转后，再考虑下一步治疗。本人觉得在必要情况下可以让孕妇一直维持造瘘，行剖宫产并手术取出结石。假如要顺产，那就在产后恢复一段时间后再考虑常规的治疗方法。

考虑依据：
07版《中国泌尿外科疾病诊疗指南》中《尿石症诊断治疗指南》明确指出“妊娠合并结石不宜进行ESWL、PNL与URS治疗。”
但同时提及"亦有报道对妊娠合并结石患者进行手术，包括经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架、脓肾切除术、肾盂输尿管切开取石术、输尿管镜取石或碎石甚至经皮肾镜取石术。但是，假如术中出现并发症则极难处理，一般不提倡创伤较大的治疗方法。"
指南推荐“妊娠合并结石首选保守治疗，应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。”
“对于妊娠的结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。通过局麻下经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架等方法引流尿液，可协助结石排出或为以后治疗结石争取时间。”
“肾积水并感染积液者，妊娠22周前在局麻及B 超引导下进行经皮肾造瘘术为最佳选择，引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。与留置输尿管支架管一样，经皮肾穿刺造瘘也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石和取石治疗。”
“约30%的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。”

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dvman说的沙丁安醇 用于孕妇应当慎重因为目前临床上尚有争论。教科书和药典都说明可以用硫酸舒喘灵抑制宫缩治疗，但该药物的说明书上注明孕妇禁用，硫酸舒喘灵又叫沙丁安醇是β-2受体抑制剂， 一般认为若经医生诊断，认为用此药对孕妇的益处高于对胎儿可能引致的危险，方可考虑使用此药。但是由于药物说明书有这样的注明，所以不用为好。

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应该手术,感染及高热不好控制都是因为结石引起的梗阻引起的,因此首要的是解除梗阻,手术首选若积水很明显,可先行B超引导下肾穿刺造瘘,否则行输尿管镜下置双-J管术,若放不进可在输尿管镜下碎石,碎的时间越短越好,只要能放过管就行,假如结石碎不开只能开放取石并放管,我们这种情况碰到过,作了碎石,最后患者情况挺好,每个人情况不一样,不管是体内碎石还是开放手术流产可能性都是比较大的,不管是单纯放管还是后两种方法都得和病人谈清流产的可能性

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同意先行肾造瘘，抗感染治疗，待后期在进行进一步治疗．