最新欧洲血液透析指南解读
中山大学附属第一医院肾内科
余学清
欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）
指南1：肾功能测定、肾科医师就诊时机及开始血液透析治疗时机。
指南2：血液透析充分性评估。
指南3：血液透析膜材料生物相容性。
指南4：透析用水与透析液。
指南5：慢性维持性血液透析与抗凝。
指南6：血液透析相关感染的防治。
指南7：血管并发症及高危因素。
最佳贫血治疗实践指南。

指南1.1：肾功能测定
不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。
GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。
不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。
（证据水平：A级）
指南1.1：肾功能测定
为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR（ml/min/1.73m2)或GFR等效值。
检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。
（证据水平：C级）
指南1.1：肾功能测定
肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。 （证据水平：C级）
其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。
指南1.1：肾功能测定
为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。
尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。
推荐使用Gehan/George法计算体表面积。
（证据水平：B级）

指南1.1：肾功能测定
为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告。
若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。

（证据水平：C级）
指南1.2：专科就诊时机确定
当患者GFR<60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR<30 ml/min，必须由肾脏专科医师诊治。
若缺乏GFR评估条件，男性患者连续两次血肌酐水平>150mmol/L，女性>120 mmol/L（对应GFR<50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。
指南1.2：专科就诊时机确定
当GFR<60 ml/min时，治疗的主要目标着重于：
降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。
延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测GFR和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、ACEI药物应用以及减少高危因素的影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。

（证据水平：B级）
指南1.2：专科就诊时机确定
对于GFR<30 ml/min或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末期肾衰竭的治疗预备：
选择合适的治疗地点及方式（HD/CAPD/移植) 。（证据水平：C级）
建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置管）。（证据水平：B级）
其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访（GFR<15ml/min/ 1.73m2 ）。
指南1.3：透析治疗的时机
当GFR<15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。
当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗。
指南1.3：透析治疗时机
高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗。
为保证临床在GFR<6 ml/min前开始透析治疗，建议GFR在8～10 ml/min时开始透析治疗。

（证据水平：C级）
指南1.4：血透残余肾功能测定
血透残余肾功能应以GFR（ ml/min/1.73m2)表示。
GFR可以通过准确收集尿液计算尿素清除率和肌酐清除率平均值测定。
由于透析间期影响，测定过程应收集整个透析间期的尿液进行测定（通常48小时）。
血液尿素和肌酐平均浓度应取透析后（经浓度反跳校正）及下次透析前血液样本测定。
应用Casino/Lopz公式将GFR转换为Kt/V值。

（证据水平：C级）
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
尿素是小分子尿毒症毒素最合适的标志物。
血液透析剂量应以eKt/V(equilibrated Kt/V）表示：
eKt/V＝spKt/V-(0.6☓ spKt/V/T) 0.03(使用动静脉内瘘透析）
eKt/V＝spKt/V-(0.47☓ spKt/V/T) 0.02（使用静脉－静脉血液通路透析）

（证据水平：B级）
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
自然对数公式是最准确估算spKt/V值的公式：
spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008☓T) (4-3.5☓ Ct/C0) ☓dBW/BW
(K透析器清除率，V尿素分布容积， T/t治疗时间，Ct治疗结束BUN水平，C0治疗开始BUN水平，dBW透析治疗体重下降值，BW透析结束时体重）
透析结束后30分钟取血样测定Ct值，并应用spKt/V公式计算eKt/V值。

指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：
尿素eKt/V≥1.20（spKt/V～1.4）
不推荐应用每周两次的透析治疗方案。

（证据水平：B级）
指南2.2：血透剂量的量化（中分子溶质）
Β2微球蛋白可作为中分子量物质标志物。
高通量合成膜可以提高中分子溶质的清除，其他提高清除率的措施包括血液滤过治疗、延长透析治疗时间或增加透析频率。
（证据水平：B级）
指南2.3：血透剂量与残余肾功能
对于有残余肾功能的患者，血液透析剂量的制定可通过等效肾脏尿素清除率（EKR）进行计算。

（证据水平：B级）
指南2.4：血透治疗的监测
血透治疗剂量的准确性依靠于透析前后血液尿素浓度的准确测定，因此规范的血液样本采集流程至关重要。

（证据水平：B级）
指南2.4：血透治疗的监测
血透治疗剂量应每月评估一次。
残余肾功能随着透析治疗时间的延长而变化，进行血透治疗剂量评估的同时应测定残余肾功能。
如血透治疗剂量不足或与处方剂量存在较大差异，应尽快寻找原因。
（证据水平：B级）
指南2.5：血透治疗方案制定
标准的透析治疗方案推荐每周3次，每次治疗4小时。即使治疗剂量如eKt/V值已达标准所要求，每周仍应至少保证3 ☓4小时的透析治疗时间。

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