（二）观察方法

1、十二指肠降段：为环形皱襞，呈典型的小肠管腔结构，注重充分利用调整弯角钮及注气等方法，避免镜面贴壁使视野不清。在常规情况下，上消化道内镜检查的终点为十二指肠降段，若疑有十二指肠乳头病变，前视镜亦可观察乳头的侧面像，但若观察不满足，可更换用十二指肠镜检查。
2、降段四壁的命名：以乳头为定位标准，十二指肠乳头及纵行皱襞所在的一侧为内测壁，其对侧外侧壁，二者之间为前壁和后壁，顺时针方向依次为：内测壁，前壁，外侧壁，后壁。水平定位也是以十二指肠乳头为标准，平乳头、乳头下。下面的十二指肠降段的图片的纵行皱壁均在右侧。
3、十二指肠球部：经内镜退至幽门缘，稍稍注气球部前壁即在视野中，调节角钮向上及向右，分别观察球部小弯与后壁，球部的下方即大弯可在幽门口进行观察。提示：防止镜身自动“滑出”球腔的方法为：1、右手持镜身固定，2、镜身垂直患者人体纵轴以使镜身无法滑出。 如下图蓝色箭头所指为前壁，黑色箭头所指为后壁，二者之间分别为前壁及后壁。

4、球部四壁的命名：类似胃部，即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）。
5、胃窦的观察：以幽门为中心，调节弯角钮分别观察胃窦四壁（视野的上、下、左、右分别为胃窦的小弯、大弯、前壁及后壁），即前壁（视野左侧）、后壁（视野右侧）、小弯（视野上方）及大弯（视野下方）；若小弯无法全部窥视，可将胃镜沿大弯侧作反转观察。方法：弯角钮向上，推进胃镜，（进镜与up同时进行）即可反转。观察幽门时不仅要观察各壁是否正常，还要观察幽门启闭运动及是否有十二指肠液反流等功能性改变。幽门方位变化少，较轻易观察，但小弯近胃角处有时要反转观察。
6、胃角的观察：胃角是由小弯折叠而成，前视镜观察较困难。在胃窦部可用低位反转法（进镜至胃窦正对幽门尽量使弯角钮向上，推进胃镜即可，进镜与up同时进行），可见两个腔，上方为胃体腔（可见镜身），下方为胃窦腔（可见幽门），交界的切迹即为胃角切迹（如前两图所示），视野的左侧为前壁，右侧为后壁，胃角处为小弯，胃角对侧为大弯，前后壁间距成人为5cm左右；当胃镜退至胃体中下部时，可对胃角作正面观察，可见一拱形切迹即为胃角（后两图兰色箭头所指）。

7、胃体的观察：胃体腔类似隧道，下方大弯侧粘膜皱襞走形呈脑回状，上方小弯为胃角的延续部，左右分别为胃体的前壁及后壁，胃体较大可分为上、中、下部，中部又称为垂直部，由于其后壁与胃镜面呈切线关系，因而易遗漏病变，可调整弯角钮向右（右旋镜身）做仔细观察，此时后壁在视野的左侧，大弯侧位于视野的上方。旋转时机：退镜至底体交界时，当看到大弯皱襞逐渐远离视野的时候即可旋转（此时镜身前端伸直，垂直于大弯所在的平面），右旋或左旋都可以，但是右旋更方便、更愉快。第一副图片为正常观察时的图像，后壁显示不佳；下面八副图片顺次显示了左旋过程的图像变化过程，第八附图底体交界后壁位于视野的左下方此时后壁可以充分显示。注重：右旋时视野逆时针方向旋转，左旋时视野顺时针方向旋转 ，与内镜的旋转方向相反。
8、胃底、贲门部的观察：在左侧卧位时，胃底与胃体上部交界处位于胃内最低部位，此时有胃液贮留，称为黏液湖。要观察胃底（穹隆部）需作反转观察，有两种方法：1）、低位反转法：即在胃窦反转观察胃角后，继续推进胃镜镜面即转向胃体腔，轻度右旋后，远远可见贲门，提拉胃镜（看清胃体小弯侧后再提拉胃镜，胃镜前端沿胃体小弯侧提拉至胃底部，小弯侧在视野的上方，大弯粘液湖在视野的下方，这样胃镜前端不会侵到粘液湖中），使镜面接近贲门处，即可观察胃底及贲门；左右旋转观察，不要遗漏镜身后贲门小弯侧；右旋的时机：视野中胃角呈1点－7点位置时候就可以右旋，右旋之前先左旋过胃角后再右旋，此时，视野逆时针方向旋转，胃体小弯侧转至视野的上方，2）、高位反转法：将胃镜退至胃体上部时，转动镜身向右同时调弯角钮向上，继续推送胃镜，此时胃镜紧贴贲门口处反转，调整角钮即可仔细观察贲门。注重1：反转观察时，左右旋转时要使镜身软管部呈伸直状态，否则镜身处于屈曲状态时旋转，会影响镜身前端的旋转而影响观察；注重2：反转观察时，视野下方为小弯，上方为大弯，左侧为后壁，右侧为前壁，但是，反转过程中往往会伴有内镜的旋转，因此四面方向会有所改变。下面四幅图四幅图为胃底穹窿，下方的弧形皱壁为底体分界其上方为穹窿部，其下为胃体上段的大弯侧，镜身处与小弯相连，左右分别与胃体的前后壁相连续。注重3：向后提拉胃镜过程中，可以充分观察胃底贲门即可，不可过分向后提拉以免胃镜脱入食管。注重4：旋转时若感觉旋转不到位而左手无法再进一步旋转，可以改变两手的相对高度（抬高右手放低左手可辅助右旋，抬高左手放低右手可辅助左旋），或者右手旋转镜身，也可以转动身体以便于左手旋转。

9、食管、贲门的观察：结束胃部观察后，应吸净胃内气体，以减少腹胀（胃镜处于胃体中吸气），将胃镜退至食管下方，正面观察贲门口，并注重观察贲门启闭情况。食管全长约20～25cm，等分为上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好发部位，应仔细观察，白色齿状线，成犬牙交错状，是胃部腺上皮与食管鳞状上皮交接部位（SCJ）。关于胃食管交界的标志：a、胃粘膜皱壁消失处之上数毫米至1厘米为胃食管交界部(GEJ)的标志；b、在胃His角水平有一横行的粘膜皱襞为胃食管交界在腔内的表现，也表示胃食管交界。下面四幅为食管下段图，前两图示其粘膜血管为较密集的纵行排列，后两图可见齿状线。注重：齿状线与胃食管交界部二者不是同一个概念，二者部位比较相近，但是并不是同一结构，前者用于描述粘膜的交界，位置可变，可以因为疾病等原因（如Barrett食管）而发生改变；后者用来定义胃与食管的肌性连接，位置比较恒定。

食管中段有左心房压迹（左侧壁），并可见搏动运动，亦可见支气管压迹（前壁）。中部是食管憩室的好发部位应予注重。由于食管为一直行管道，其定位与胃及十二指肠不同，视野的上方为右侧壁，下方为左侧壁，左侧为前壁，右侧为后壁。本组的四张图片为中端食管，血管呈树枝状并可见左主气管压迹（前壁），在食管的前壁由右上方走向左下。

10、胃内图像不变的规律：正镜时小弯、后壁、大弯、前壁、小弯是按顺时针排布，无论如何旋转；反转观察时排列顺序为小弯、前壁、大弯、后壁、小弯呈顺时针排列，比如小弯在视野的上方时候，左侧为后壁，右侧为前壁；小弯在视野的下方时候，视野左侧为前壁，视野右侧为后壁，大弯的对侧就是小弯；确定大弯、小弯中的一个后即可确定前壁和后壁（胃体腔以纵行皱襞定位大弯；胃窦腔以胃角定位小弯；胃底部镜身后与小弯相连续，胃底穹窿部远离镜身处与胃体大弯侧相连）。

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