热烈欢迎首都医科大学北京妇产医院麻醉科徐铭军主任为大家解答疑问！　
　　
　　徐铭军主任非常忙碌，无法保证天天上网回答大家的提问。
　　假如某些问题没能得到及时回答，还请大家多多谅解。

　　提问请到：讲座及提问处

　　另：snake650222即徐铭军主任。


yxjdljdy:
尊敬的徐铭军主任您好，我是丁香园会员yxjdljdy,作为一名基层产科医生,我关心的是分娩镇痛对宫缩的影响如何?因为良好的宫缩是促进产程进展的重要因素.

答：很兴奋能有产科医生参加这个讨论，分娩镇痛本身就是一个多学科交叉的内容，最好应该由麻醉医生、产科医生和助产士共同参与。
总的来说，硬膜外分娩镇痛对宫缩无影响。对于不规律宫缩，硬膜外分娩镇痛打断了剧烈产痛导致的恶性循环，可以调整宫缩，使宫缩变的有规律，类似产科在潜伏期给予杜冷丁的作用，但镇痛效果比杜冷丁好。
但我们体会，腰硬联合的鞘内给药和单纯用硬膜外镇痛的第一次给的相对大剂量在30分钟内有可能影响宫缩。目前，我们临床基本是手摸宫缩或外监护来监测宫缩情况，均不太准确，我们也在做硬膜外分娩镇痛对宫缩的影响的观察，曾想做内监护来衡量，但太难实施了。临床上打完镇痛，病人自诉宫缩的强度减弱，宫缩持续时间缩短，宫缩间隔时间延长。实际上这里有错觉，请看下面的研究：
研究中发现，胎心产力监护仪显示宫缩强度、持续时间、宫缩间隔时间在镇痛后无明显变化（P＞0.05），但产妇自述宫缩持续变短，间隔时间延长，图1可以解释这一现象的原因。
图1宫缩持续时间及间隔时间示意图
　　
图1中较高波形和较低波形分别代表无镇痛和镇痛后的一次完整宫缩时的VAS评分变化曲线，以VAS评分30为病人感受到宫缩的起点和止点，两种情况实际宫缩持续时间均为c，宫缩间隔时间均为d；镇痛后病人主观感觉宫缩持续时间为a，宫缩间隔时间为b。可以看到a<c,b>d,即产妇镇痛后感觉宫缩持续时间短于实际宫缩持续时间，感觉宫缩间隔时间长于实际宫缩间隔时间,造成临床上误认为镇痛影响宫缩的假象。
对不起，示意图粘不上，请你看“首都医科大学学报”2006年27卷第5期570页的文章。
weijhua:你好！
尊敬的徐铭军主任您好,我院也开展分娩镇痛,腰2-3硬膜外,常用0.15％的 布比,对是否用芬太尼和如何用没有很好的标准,特向你求教,感谢!

答：0.15％的 布比用于分娩镇痛有点高，可能影响宫缩。这是你单用布比的弊病，浓度大对宫缩有影响，浓度小镇痛不理想，最好复合芬太尼类药。芬太尼配方为2ug/ml，舒芬太尼为0.5ug/ml。
目前，最理想的是罗哌卡因 舒芬太尼，理由如下：
1、罗哌卡因较布比卡因心脏毒性低、CNS毒性低、神经毒性低。
2、罗哌卡因低浓度时感觉和运动分离现象明显，此优点非常适合分娩镇痛。
3、第一产程痛主要由于子宫收缩，子宫下段和宫颈扩张引起。其间子宫纤维伸长和撕裂，子宫下段和宫颈进行性展宽、缩短、变薄和扩大，这些强烈信号经内脏神经的c和Aб纤维传至T10~L1脊神经，形成典型的“内脏痛”，c和Aб纤维对罗哌卡因较布比卡因敏感。
4、临产妇的高性激素水平能激活脊髓中内啡肽/δ受体和强啡肽/κ受体镇痛系统，使产妇产生明显的镇痛作用并能减少产科镇痛药量，但强力脑啡肽/μ受体很少参与妊娠镇痛。因此，分娩镇痛时应选用δ受体和κ受体类镇痛药如舒芬太尼，而不宜应用μ受体类镇痛药如吗啡，因其达不到很好的镇痛作用，相反可增加呼吸抑制等副反应。舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，其特点为脂溶性高，其亲脂性为芬太尼的2倍，与阿片受体的亲和力也较芬太尼强，因而起效更快、镇痛作用更强，持续时间也更长。
很好的问题，谢谢！
xuefushan：薛富善教授您好！哈哈！
尊敬的徐主任

您好!欢迎你来丁香园举办讲座.我想知道贵院的分娩镇痛治疗是在病房还是产房,麻醉科是否有专门的医生负责.能给大家介绍以下贵院采用的主要镇痛方法和经验吗?另外,贵院在碰到有困难气道明显原因的患者,是如何进行麻醉和镇痛处理的?假如产妇有强直性脊柱炎,如何进行麻醉处理.

答：1、分娩镇痛在产房进行。
2、麻醉科在某些时期固定专门的医生负责，尤其是做观察时。晚上由夜班大夫做。
3、主要采用PCEA，个别情况用PCIA，去年做了一些这方面的观察。从2006年开始从潜伏期就做分娩镇痛。应用腰—硬联合阻滞方法，药物为罗哌卡因鞘内注射3MG或布比卡因2.5MG或舒芬太尼10UG，后续PCEA，镇痛液配方：0.1%罗哌卡因 舒芬太尼0.5ug/ml。应用BASAL PCA或单纯PCA模式。视不同的情况设置BASAL5-6ml，PCA5-6ml，locktime10-15min。方法和细节不好一、二句交代清楚。
4、有困难气道明显原因的患者，首选椎管内麻醉，备好喉罩和气管导管。
5、强直性脊柱炎产妇选全身麻醉。
谢谢！
bingmeiren：您好！
尊敬的徐铭军主任您好，我是丁香园会员bingmeiren，对于分娩镇痛很感爱好，我在基层医院从事麻醉工作，医院产科病员不少，产科医生技术也很过关，想开展此项技术，不知应该如何做起？
　　请问:分娩镇痛该如何在基层医院开展？您能给具体讲解一下吗？从他的应用人群到技术的开展及注重事项等。

答：不知您属何基层医院？在基层开展此工作有利有弊，先说好的，鼓舞人心的。
利：基层医院更注重临床效果和经济效益，你若开展了分娩镇痛，院长看到大把的钞票收入和吸引来更多的产妇，他（她）肯定会KISS YOU！
基层医院更迷信大医院和名牌，你可以短期到大医院或我院学习分娩镇痛。在我院进修的医生，回去后有的比我们开展的都好，因为他说是从北京妇产医院学的分娩镇痛技术，产科医生就信，产程中出现点问题也不找你麻醉的事，认为是正常的。我院的产科很强，所以她们形成的固有观念很强，会产生学术上的不统一。
要开展好分娩镇痛，我以为，技术含量要小于你的公关能力，科室协调能力。你真想很好地开展此项工作，就把院长或妇产科主任忽悠好，工作就轻易了，基层医院有时的行政干预和执行力很强。

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