现代麻醉工作，经常涉及到手术室外麻醉。我们几乎天天都安排一位主治和麻醉护士／住院医负责手术室外麻醉。此外，另有一位麻醉住院医生负责手术室外紧急插管。手术室外麻醉，可以称为 Anesthesia at Remote Locations, 或 Off-Site Anesthesia，有其非凡性。除紧急插管外，大多病人需要行内窥镜，心导管，放射治疗等，原科室医生（the primary team）可以指导护士，给一点镇静药完成。只是在本人极为紧张，病情重，时间很长，或小儿不合作时，请我们出场（请我们出场要多花钱，和保险公司商量）。几年前，在 MD Anderson Cancer Center ，因为 primary team 自己镇静，发生意外，规定所有内窥镜等程序，都要有麻醉科在场（如如今不知情况如何）。

这样的例子，大家贴了一些，我在这里结合自己的体会，总结一下。

1。紧急插管：
无论是作为急救小分队一员（the code team，见 http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=11202888& ），还是原科室（primary team）电话请我们去，都是因为病情紧急，要么是要建立 ABC 作为急救的第一步，要么是呼吸系统有问题要上呼吸机。我们是作为 Consultant 去了，主要任务是帮助 primary team 解决插管问题，一般只是听听病情汇报，没有时间，过于仔细分析资料，和 primary team 争执是否应该插管（除非病情非常的的确确没有插管指征，而气道又非常困难）。也就是说，病人的治疗，仍然在 primary team 的手上，我们只是为他们提供治疗提供条件，是否应该插管，主要决定者是他们，因为他们也是专业人员。试想，假如病人的确应该插管，而我们拒绝，事后死因赖在我们身上，那是多么为难。假如事后证实病人不需要插管，或插管出现了并发症，我们可以说在紧急情况下，我们为了协助 primary team 的治疗，从拯救生命角度出发，进行了插管。这样的争辩，比前一种情况有效得多。
在内科ICU ，外科ICU ，心内科ICU ，烧伤ICU ，病人病情都很重，有些还有颈部固定，或者血压很不稳定，有烧伤，肾功能衰竭等。这样的病人，我们主张不用诱导剂和肌松剂，给一点Midazolam 之类就直接上喉镜（It is going to hurt, but better than death），同时预备好 Bougie ，喉罩等。有人曾到烧伤 ICU 插管， 给了司可林，病人血钾达到8.9，病人没有能抢救过来，成为惨痛教训。

大家可以看我的另外一帖：
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=10634266&sty=3

2。内窥镜室麻醉：
通常这类病人以诊断为主，麻醉时间不是太长，约半数病人可以用 propofol 泵镇静，但要有 ETCO2 和血氧饱和度监测（当然心电血压也不能少，要给氧）。要知道，消化科请你去，多是因为病人不是那么好镇静，或病情重，或有精神因素，或病人有用毒品史，他们把握不了，你去了，也不是小菜一叠。假如有疑问，还是以插管为安全。这里要谈到 ETCO2 的重要性。由于给氧，病人呼吸停止后，要过一段时间后，氧饱和度才开始下降，而 ETCO2 报警是随时的。你可以在病人的面罩下放下 ETCO2 的采样管，或在鼻导管上插一个软针（现在有一体化的），持续监测呼吸频率。

3。心律转复（Cardioversion）和自动除颤器（AICD）安装:
单纯房颤，房扑，心内科医生往往主张在短期药物不能转复后，早期除颤，以防心房内血栓形成，使病情复杂化。这类患者往往年老，有冠心病，高血压，心衰史，我们需要把病人送到监护室，放上监护仪，预备好急救设备，然后给少量 （ 60mg 左右 ）propofol，足以使病人遗忘。心内科医生往往抱怨，我们给得过少，因为在一次除颤不成功后，第二次除颤紧接第一次，效果会更好。但心内科医生的愿望，并不能违反我们对病人病情的评估和正确决定。能多给时，多给点，不能多给，就只有少量多次。不能因为心内科医生的愿望，丢了我们自己的饭碗。安装 AICD 时，也是一样，病人不需要大剂量诱导，只是很短暂地试验一下除颤功能，小剂量就够了。看起来病人电击时很痛苦，但事后没有一个记得所发生事情的。

4。介入放射（Special procedures）麻醉:
介入放射特点是地方遥远，操作室冷，放射设备移动范围大，病人往往双手包裹在身体四周，我们的气管和输液管道要求很长，有时还看不见，加上铅衣裹在身上，的确很心烦（本人有一次静脉输液治理不当经历， 见： http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=11015213&sty=3 ）。此外，需要我们去的病人，往往诊疗程序长，病人体位非凡（长时间卧位等），病人到了最后很难镇静，而我们有不能在病人跟前，给多了镇静后，病人呼吸不好，我们又没有办法给氧，到时候，放射科医生和病人对我们都不满足。
对于这样的病人，事先要和放射科医生交流好：手术多久，是否会失血，什么体位，病人是否需要完全静止，病人需要多大的活动范围，两手放在什么地方，病人其他器官情况，保温条件（现在有一种马蹄样暖气袋，可以把病人从侧面包起来）。假如时间长，体位复杂，病人多器官有病，呼吸不稳定，估计需要病人完全静止的精细操作（如脊柱操作），事先全麻，控制气道为上策。

5。MRI 麻醉：
我过去谈过（ http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=11276036&sty=3 ），这里我就简单拷贝如下：

早年的塑料麻醉机没有控制呼吸功能，所以要等到病人自主呼吸恢复。此外，由于喉镜的都是金属的，诱导时要在室外拐弯以外，推车是磁共振专用，插管后把病人推进去。袖带，心电电极，氧饱和探头等，都是塑料的（无磁场），监护数据在控制室内可看。信用卡，金属物品，手机，BP 机等，一切都放得远远的。一般病人用上述方法可以满足地完成检查。一旦病人有意外 （code blue 等），需要大量设备和人员进入，这是就只有关磁场。据说关一次，损失几十万，还需要耽误两天时间。似乎现在的塑料麻醉机有控制呼吸的功能，不过我很久没有做小儿磁共振麻醉了。磁共振的非凡性，大家要牢记。几年前某地医院，有人将 E 号氧气瓶送到检查间，结果这氧气瓶象炮弹砸向病人，悲剧发生。

要强调的是：病人离你很远，MRI 噪音也很大，单纯镇静往往不够，全麻占主流，而且要想办法监测，比手术室内麻醉要求更高。以上一例原贴中，小儿一个人，放在离你远远的机器里，单靠镇静是不够的，没有监测更是很危险的。
确实,MRI内的镇静很麻烦,这塑料麻醉机我们这没有,就是塑料的呼吸囊,也居然有金属成分,虽然很小

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