科室的一个病例，资料不是很全，发上来希望高手指点学习！
患者，女，36岁，既往体健，车祸至多发伤，入院时神智不清。术前诊断：创伤性休克，右下肢多处骨折（右股骨下段开放性、粉碎性骨折，右髌骨粉碎性骨折，右胫腓骨骨折），右桡骨骨折，右6，8肋骨骨折（无错位），右肺下叶挫伤（均为床头拍片），右颜面部挫伤。
术前检查：Hb92g/L,RBC2.71*10 12/L，,HCT0.30,尿蛋白＋1，红细胞 3，尿糖 3二氧化碳结合力减低，K,2.83mmol/L,Na130.8 mmol/L,心电图示窦速。
腹部检查无异常。
入院后，外科给予抗休克治疗，后神智转清醒。无阳性体征。
拟急诊在全麻下行，右下肢多处骨折清创，切开复位内固定术。
术前访视：BP100/65mmHg,P118次/分，R20次/分，Sp02 98%(吸氧2L/min),双肺呼吸动度一致，左侧季肋区有压痛较右侧明显，听诊右肺下叶有明显湿罗音。诉胸痛（左侧较右侧重）。咳血性痰，粘稠，但易咳出。
麻醉经过：入室后，长托宁0.5mg肌注，咪达唑仑1mg 芬太尼0.1mg,静注，吸引口腔有血性分泌物，后给咪达唑仑2mg 芬太尼0.1mg,异丙酚50mg,司克林100mg加压迫环状软骨手法，插管(插管时异丙酚30mg静推)，插管前又从咽部吸出少量血性分泌物。麻醉维持，安氟醚 芬太尼，万可松（间断静推）。
诱导过程平稳，插管后，血氧有所下降（最低Sp02 88%），，听诊双肺均有痰鸣，予以气管内吸引吸出血性分泌物，量不多。手控呼吸血氧上升至正常，给地塞米松10mg静注（输血前又静注地塞米松10mg）。间隔几分钟后，給生理盐水10ml注入气管后两肺分别吸引，采取此措施2次后血氧平稳，左肺痰鸣已听不到，右肺有少许。给予氨茶碱0.125缓慢静注，（此时先行胫骨手术，腓骨对位可未予固定）
进行到股骨手术时患者血氧短时间内下降明显（最低Sp02 75%最高Sp02 89%，Sp02波动在85%），伴有血压下降心率增快（血压80/40 mmHg,P130次/分，听诊仅有右肺下叶有湿鸣，其余呼吸音清。手控呼吸，加快输血输液，又静注地塞米松10mg，多巴胺40mg 5％GS静点提升血压，同时急查血常规，肾功，电解质。（回报结果，血常规与术前无太大变化，K 4.3 mmol/L Na135 mmol/L, 二氧化碳结合力正常。）嘱术者加快手术。此时手术已进行2h10min，液体平衡盐2000ml 706代1000ml,h红悬4u血浆200ml。
给予甘露醇125ml静点后续用酚妥拉明10mg 5%GSml静点15滴/分，硝酸甘油5mg 5％GS250ml,静点15滴/分,经处理后血氧逐渐上升。
后续手术又进行了1h多缝皮结束。此段时间又输注，聚明胶肽1000ml, 平衡盐500ml,红悬2u,血浆200ml。
手术结束血氧维持在Sp02 94%左右。听诊仍然仅有右肺下叶有湿鸣，给予氨茶碱0.125静注。观察一个多小时，拔管送回病房监护。
术中补液4750ml红悬6u,血浆400ml。术野出血加血凝块约有1500ml,尿量1800ml.
请教：
1、此例麻醉处理有何不妥？
2、第一次低氧与后来的低氧原因？有何不同?处理要点？
3、脂肪栓塞诊断？
4、关于脂肪栓塞有更好的办法吗？新近有何观念更新？

另附 http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=11094040&sty=1&tpg=7&age=0
【讨论】硬膜下出血开颅术中脑梗－－－－－－过度通气还是止血药不当？ [精华]
[这个帖子中有sbnkmaz老师关于两肺分别吸引的方法很值得学习！
本院没有血气分析！其实不管是误吸，肺挫伤，还是脂肪栓塞，都是导致ALI的原因，关于肺损伤各位战友有何高见，在处理上如何能最大防止ALI转变为ARDS？
前段时间发的一个病例也是术中心跳骤停复苏后的肺损伤导致肺水肿。也可看看指导一下！
【病例讨论】术中心跳骤停一例讨论
http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=51&id=11412243&sty=1&tpg=4&age=0
脂肪栓塞的主要症状：1、肺部症状，以呼吸急促、呼吸困难、发绀为特征，伴PaO2下降和PaCO2升高，2、无头部外伤的神经症状：意识模糊、嗜睡、抽搐、昏迷，3、皮肤粘膜出血点。
脂肪栓塞的次要症状：1、心率大于120次/分，2、体温大于39C，3、PLT小于150×109，4、尿或痰中找到脂肪滴，5、视网膜栓塞。6、难以解释的HCT下降。
长骨骨折病人，有1项主征3项次征或2项主征2项次征即可诊断脂肪栓塞。
治疗：大剂量激素、低分子右旋糖苷、抑肽酶、白蛋白、早期高压氧。

以上是我以前收集的一点资料。
我想问问，这样的病人有指症插双腔器官导管么？做肺隔离措施，是否更好？
zdz111战友一直对重症维护有很大的爱好啊。

简单提几个思路，也算是思维方向吧。

1 创伤的容量丢失估计，机体代偿能力和代偿状况估计，两方面的结合情况。创伤容量复苏的一般原则和顺序、速度。
2 肺创伤病理机制及发展进程，如何快速识别肺部创伤的时期和程度。
3 肺创伤时容量复苏的要点。

长骨的开放性骨折，其栓塞发生不轻易完全避免，维护好的循环状态，可以提高机体耐受能力和代偿时间。

肺部创伤时，液体复苏以胶体为主，晶体限量。这一点是存在争议的，争议焦点是输入胶体，渗出到组织间隙，更不轻易处理，不利于后期治疗。但我比较倾向于增大胶体量，至少在围水肿期，尽量保持一个干燥的肺。

也许这个患者我会把血浆使用量增加到1000-1200ml，尽可能充足的容量，一定的最低限度的血细胞成分，好的凝血能力，干燥的肺，是我处理的目标。

提一个小问题，这种病人用司可林，不妥吧。

简单思路，希望有帮助，共同进步。

补充下，血气分析很重要，氧饱和度变化不大，但血气可以变化很大。
毫无疑问此例为机型肺损伤（如有血气分析更有利于诊断）。
原因包括：创伤；误吸；脂肪栓塞（临床诊断成立）。
血压低心率快用多巴胺随可提升血压，但心率更快，用去氧肾上腺素更好。当然静滴多巴胺也是可以的。
患者术后持续氧疗更安全。上述三个原因都需要呼吸机支持。拔管有点冒险。
脂肪栓塞的治疗主要是对症。肺部栓塞有机械通气的指证用呼吸机；脑部有神经系统症状的及早高压氧。激素早期大量应用有意义。
本病的原因很清楚，看书就能解决。
肺挫伤的呼吸治理：这是最重要的方面。
容量治疗的原则
血管活性药物的使用副作用。
1.BP100/65mmHg,P118次/分，R20次/分，Sp02 98%(吸氧2L/min),

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