今天计划选择合适的病人进行腰硬联合麻醉示教，不想罕见出现腰硬联合均无效现象，敬请各位帮助分析指导：
患者，女，45岁，主因确诊L5-S1椎体结核并椎旁脓肿，拟行经腹L5-S1椎结核病灶清除术。术前病例讨论中从长期口服镇痛剂和近期肌注哌替啶镇痛效果不理想分析认为存在麻醉性镇痛剂耐药。CT/MRI检查L1-4椎体、间隙均正常。
入室多功能监测生命征正常，摆放体位时明显在下肢疼痛，VAS达8分。常规操作L1－2硬膜外置管一次成功；L2-3 腰穿一次成功，脑脊液溢出后缓慢注射0.75%布比卡因2ml 10%葡萄糖液1 ml后恢复平卧位。右下肢疼痛消失。测感觉平面达T10。观测10分钟感觉平面消失、运动仍正常。硬膜外试注2%利多卡因20ml 丁卡因粉针剂50mg复合剂3ml,无脊麻醉征出现，再一次性注射12ml,观测15分钟仍无任何椎管内神经阻滞征象出现。考虑腰硬联合麻醉失败。改丙泊酚－瑞芬太尼－异氟烷静吸复合全麻下完成手术。麻醉期间，加快瑞芬太尼注药速度麻醉深度无改变，镇痛效果不理想，吸入麻醉为主完成手术。停止吸入异氟烷15分钟，持续静注瑞芬太尼－丙泊酚情况下病人睁眼，且静注芬太尼0.1mg镇痛无效。静注高乌甲素4mg，疼痛缓解。手术结束5分钟顺利拔除气管导管，完全清醒后回病房。拔除硬膜外导管观测确认硬膜外保留有4CM。病人言说椎管注药后有发热、麻木改变，就是不镇痛。
请问，腰硬不起作用的原因是什么？
L5-S1椎体结核并椎旁脓肿,呵呵这种情况你还腰硬联合，你忽悠谁啊？你不想要饭碗了
完全同意楼上的
你着不等于说我把自己杀了还问凶手是谁吗？
你是不是愚人节的玩笑开晚了一天
L5-S1椎体结核并椎旁脓肿用腰硬联合麻醉确实不合适，只是出现这样的现象很难理解，期待高手进来讲解
腰硬不适合此病例.不过确有失效的.曾于北京某大医院碰到.是剖宫产,腰麻时布比无效又用地卡因无效,硬外利多无效后改全麻.据说罗哌可能有效(前辈语录),原因不明
麻醉期间，加快瑞芬太尼注药速度麻醉深度无改变，镇痛效果不理想，吸入麻醉为主完成手术。停止吸入异氟烷15分钟，持续静注瑞芬太尼－丙泊酚情况下病人睁眼，且静注芬太尼0.1mg镇痛无效????

这是为什么呢>?想知道具体资料,用药情况

wangzefeng wrote:
L5-S1椎体结核并椎旁脓肿,呵呵这种情况你还腰硬联合，你忽悠谁啊？你不想要饭碗了

非常赞同同行的评价。
单就硬腰联合的效果如何判定，我科老教授曾问我一个问题，什么是硬膜外成功置管的标志。我把这个问题放大一下，就可以是什么是硬腰联合管针解剖到位的标志。老教授没有告诉我答案。我想，阻滞有效就是解剖到位的标志。局麻药正确到达解剖位置，怎么可能不产生阻滞效果呢？！从生理药理上都讲不通。
再者，硬膜外穿刺是盲穿。谁要说这是在B超、CT下引导的，或者是椎间盘镜下看到的，当我没说。在排除硬膜外管、腰穿针没有正确到达相应解剖位置前，无法讨论对药物的反应问题。

如何应对？
对现有针过针技术的硬腰联合穿刺来说，经腰麻针回流的液体无法从理化性质（颜色、密度、温度）来判定是否是脑脊液，即使它回流比较通畅。我个人的处理经验是先推0.5 ～ 1ml的腰麻药，侧卧位在下面的大腿臀部假如有发热的感觉，我再把余量推完。硬膜外，我也是看试验量给了以后，有没有阻滞平面。没有？重打。不适合再做？全麻。

吸毒者可能出现对阿片药物不敏感的现象。置管位置不好，管子跑到神经根管内可能出现局限性的皮肤感觉阻滞，但没有或不完善的运动阻滞。
学习一下

1.首先，中枢神经系统疾病、脊柱畸形、外伤或结核、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染和心脏病等，都视为腰麻禁忌症。故楼主选择腰硬联合麻不合理。

2.“常规操作L1－2硬膜外置管一次成功；L2-3 腰穿一次成功”楼主在行腰硬联合麻醉时常规操作都是这样的吗？为什么分二点穿刺呢？

3.“脑脊液溢出后缓慢注射0.75%布比卡因2ml 10%葡萄糖液1 ml后恢复平卧位。”
右下肢疼痛消失。测感觉平面达T10。观测10分钟感觉平面消失、运动仍正常。
假如确定腰麻药（15mg布比）是进入脑脊液，10运动还正常？本人考虑是骑跨现象。
想问一下楼主在给药前有没有回抽一下呢？

以上只是个人不成熟的观点，不正之处希望大家批评指正。

不明白为什么腰麻和硬膜外给药都没有效果？？
期待老师解答。
不懂的是为何大家都知道腰硬对这个病人不合适，为何lz的医院还这样做？！！
再就非常同意楼上的一位同道的观点：局麻药正确到达解剖位置，怎么可能不产生阻滞效果呢？！
只有一个答案：位置不对！
不管怎么说这样的病人不该用椎管内麻醉。
用椎管内麻醉无效，我认为有两方面：第一点，虽然有脑脊液流出，可能腰麻针针孔的位置不完全在蛛网膜下腔，致使腰麻药部分进入蛛网膜下腔，导致患者有腰麻阻滞不完全；第二点，硬膜外管位置不对，或者于硬膜外在炎症病理生理环境下的酸碱度或是其他原因导致局麻药不能与神经根接触。
我认为第一穿刺部位有感染是禁忌症，第二可能里流出来的不是脑脊液，以前本人就碰到过一病人L2-3， L1-2硬膜外穿刺均有液体流出（为注水）最后用小量实验量观察5分钟无异常，继续硬膜外常规剂量用药。我很困惑流出的清凉液体是否是脑脊液？清高手赐教！
Agree with upstaris.
1, RA contraindication: site of infection. L23 is way too close to L5S1. especialy TB involving vertibra body and psraspinal muscle. The potientilal spreading from paraspinal muscle might already involving upper lumbar area. It may not have CT finding ( CT/MRI检查L1-4椎体、间隙均正常) , but TB bacterior might already be there. Too much risk.

2, Why do you choose L12 and L23 two sites to perform LP and epidural ? You can't call it 腰硬联合麻醉. Because CSE technique suppose using single level technique , you get CSF, after giving drugs ,then thread espidural catheters. You know you are in epidural space.

共2页: 上一页 1 [2] 下一页