患者男，85岁。退休工人。
主诉：意识障碍，喘息，发热一天
现病史：患者家属今晨觉病人起床晚，入屋发现患者卧床昏迷，呼之不应，呼吸急促，喉中可闻及痰鸣音，摸前额觉发热，急拨120，急救人员现场测血压180/100mmHg,心电示窦性心律，心率120次/分,ST段略压低，给予吸氧，0生理盐水250ml 氨茶碱0.25 st ivgtt处理，送至我院急诊，急诊行头CT未见明显异常，以“发热待查”收治呼吸科（哎，一句题外话，就是急诊弄不明白乐，又看病人很重，推到住院处）
即往史：平素体健，无重大疾病史。无手术外伤史，无输血史。无药物过敏史。
个人史：无疫区居住史和疫水接触史，无烟酒不良嗜好，无毒物接触史。
家族史：子女体健，无家族遗传病史。
（拿病人儿子的一句话，老人这么大岁数，就没住过院。昨天还和家人打牌到晚上）
入院时查体：体温38.9度，心率120，呼吸36，血压170/100mmHg,昏迷，压眶无反应，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，双肺满布干湿啰音。心脏听诊未及杂音，全腹膨隆，软，无肌卫，叩诊呈鼓音。双下肢不肿。四肢肌张力低。肌力无法测得，生理反射减弱，右病理征（—），左病理征（ /—）
辅检：头CT未见明显异常，血气示PCO2 21mmHg,Po2 70mmHg,ph7.48 血常规白细胞10.7,N75%.肝肾血糖离子未见异常。
问题：
1.初步诊断以及依据
2.鉴别诊断
3.治疗以及预后

这个患者经过科内讨论，诊断为脑干梗塞，交待病情后，给予相关治疗，无明显好转，于入院后26小时心率，血压逐渐下降，呼吸减慢，家属不同意抢救，于入院后28小时死亡。诊断的依据具体内容，诊断思路请见病例分析讨论贴。

淮河风 于 2006-11-17 22:10

一、诊断：
1、脑梗塞（脑干）：此老龄患者半夜发病，第二天早晨昏迷，呼之不应，血压高，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，左病理反射（士），CT未见异常。由于梗塞大小部位不同，完全可以出现昏迷，CT在脑梗塞开始2-3天内或梗塞大小及部位都影响显示，发热可能为脑梗塞影响体温中枢引起中枢性发热，呼吸系统症状有可能为脑梗塞影响呼吸中枢继发引起。故应该不排除此病。

2、肺性脑病：此老龄患者平时体健，夜里发病，呼吸急促，喉中可闻及痰鸣音，发热，双肺布满干湿啰音，血气分析为呼吸性碱中毒、血白分不算高。由于患者之前无呼吸系统疾病，一般不会突然出现肺脑的。认为可能性不大。

二、鉴别诊断：
1、各种感染性脑病（需腰穿排除）
2、脑出血、蛛网膜下腔出血（CT正常，可排除）
3、糖尿病非酮症高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒（血糖正常，可排除）
4、一氧化碳中毒（无病史，可排除）


三、进一步检查：复查CT、磁共振、腰穿。

三、治疗：
1、 超早期溶栓治疗（6小时内）：不适应此病人
2、 抗凝治疗
3、 脑保护治疗
4、 降纤治疗
5、 抗小板聚集治疗
6、 外科治疗（必要时）
7、 呼吸系统的治疗：畅通呼吸道、吸痰、吸氧、抗菌素的应用、纠正水电解质酸碱平衡紊乱。
8、 预后不佳。

淮河风 于 2006-11-17 22:12

考虑一下还象是中枢神经系统急病：1。脑出血。2。呼吸性碱中毒依据：1。突发昏迷。2。现场测血压180/100mmHg。呼吸急促。3。对光反射迟钝。四肢肌张力低。肌力无法测得，生理反射减弱。左病理征（ /—）。4。血气示PCO2 21mmHg,Po2 70mmHg,ph7.48 。鉴别：冠心病，肺部疾病，脑梗塞治疗：复查CT。呼吸机。降血压及颅压。营养神经药物。适当止血。

淮河风 于 2006-11-17 22:13

1).初步诊断:1.老年人肺炎2.肺心病3.肺性脑病.4.高血压病.
诊断依据:1.老年男性,2.意识障碍，喘息，发热3.体温38.9度，心率120，呼吸36，血压170/100mmHg,昏迷，压眶无反应，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，双肺满布干湿啰音。心脏听诊未及杂音，全腹膨隆，软，无肌卫，4.辅检:血气示PCO2 21mmHg,Po2 70mmHg,ph7.48 血常规白细胞10.7,N75%。
2.)鉴别诊断:1.慢性支气管炎急性发作:病人无慢性支气管炎病史不支持2.支气管哮喘:无支气管哮喘史不支持.3.脑炎:颈软及头CT不支持
3).治疗:1.吸氧2.抗菌药物应用3.解除支气管痉挛,平喘4.对症及营养支持治疗
预 3.治疗以及预后

淮河风 于 2006-11-17 22:13

初步诊断 1 急性脑血管病(高血压脑病?脑血栓？脑栓塞？脑出血？）
患者血压高、昏迷
2 急性肺水肿（脑血管疾病引起？肺栓塞？心肌梗塞？肺部急性感染？）
有发热、双肺呼吸音异常
鉴别诊断 1 高血压脑病
2 脑血栓、脑梗塞
3 脑出血
4 肺栓塞
5 心肌梗塞
6 肺部急性感染
完善各项检查：胸片或胸部CT、心肌酶、血生化、血气分析、脑脊液检查，必要时复查头部CT
治疗以及预后 1 首先应当明确是否为急性脑血管病、肺栓塞、心肌梗塞、肺部急
性感染，要与能引起意识障碍以及脑功能异常的其他疾病相鉴
别。寻找病因，即对因治疗。
2 控制高血压、防止脑水肿进一步加重
3 针对肺水肿的治疗，吸氧，抗感染，吸痰
4 严密观察病情变化，迅速判断病情的趋势，及时给予或调整治疗
方案。
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淮河风 于 2006-11-17 22:14

1.初步诊断:1、老年性肺炎 2、呼衰（查血气时已给氧，使氧分压上升了） 3、肺性脑病 4、高血压病 5、脑血管意外？
依据：老年男性，体温38.9度，心率120，呼吸36，血压170/100mmHg,昏迷，压眶无反应，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈软，双肺满布干湿啰音。心脏听诊未及杂音，全腹膨隆，软，无肌卫，叩诊呈鼓音。双下肢不肿。四肢肌张力低。肌力无法测得，生理反射减弱，右病理征（—），左病理征（ /—）辅检：头CT未见明显异常，血气示PCO2 21mmHg,Po2 70mmHg,ph7.48 血常规白细胞10.7,N75%.肝肾血糖离子未见异常。
2.鉴别诊断：慢支、支气管哮喘，无相关病史。
3.治疗：报病危，鼻导管持续低浓度吸氧，完善相关检查，控制感染，解除支气管痉挛，应用祛痰剂，强心利尿，控制血压，营养支持疗法。预后不良。

淮河风 于 2006-11-17 22:15

初步诊断：脑干梗塞。
依据：1老年发病，血压偏高，发病急。2突发意识障碍。3出现呼吸急促、体温上升（呼吸、体温中枢受累）4出现病理征。5CT检查虽无异常，可能与发病时间短，梗塞灶小有关。
鉴别诊断：注意与各种脑炎鉴别。
治疗：1营养、支持、对症治疗，注意酸碱失衡与电解质紊乱。2降压、降颅压。3抗感染治疗。4下胃管鼻饲安宫牛黄丸等。5物理降温。
预后：患者高龄，预后不良。

淮河风 于 2006-11-17 22:15

1.初步诊断以及依据:　意识障碍原因待查：１、多发性脑梗塞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２、肺性脑病
　１）、85岁。退休工人
　２）、突发意识障碍，喘息，发热、昏迷，呼之不应，呼吸急促，
　3）、查体：体温38.9度，心率120，呼吸36，血压170/100mmHg,昏迷，压眶无反应，呼吸急促，颈软，双肺满布干湿啰音。四肢肌张力低。肌力无法测得，生理反射减弱，右病理征（—），左病理征（ /—）　　　　　
2.鉴别诊断：肺性脑病（急诊一定是这样子的，我刚才也想首先诊断），脑出血（CT基本上可以排除）
3.治疗以及预后：一般治疗：物理降温，保护大脑。药物：降血压、减轻脑水肿、抗氧自由基等
病人预后差（高龄）

该病人既往体健，不能排除高血压病史。

淮河风 于 2006-11-17 22:16

初步诊断：脑梗塞。
先占个位子一会儿再答

淮河风 于 2006-11-17 22:17

1.初步诊断以及依据
高血压脑病
脑血栓形成？
高血压症

依据：患者卧床昏迷，呼之不应，测血压180/100mmHg，压眶无反应，四肢肌张力低。肌力无法测得，生理反射减弱，右病理征（—），左病理征（ /—），脑血栓早期CT可能无异常。
2.鉴别诊断
脑出血：CT未见明显异常
3.治疗以及预后
建议再行CT检查明确病因，
治疗给予调整血压，抗感染， 气管解痉，化痰药物，
预后不好明确，如果没有血栓预后应该可以。

淮河风 于 2006-11-17 22:17