患者，女，54岁，因颈部淋巴结肿痛，发热，20余天，伴腹痛4天。
患者于20余天前无明显诱因发觉颈部淋巴结肿痛，伴发热，无咳嗽咳痰，无腹痛，腹泻。曾到当地医院就诊，给予应用地塞米松，头孢曲松，等药。症状好转出院。4天前患者开始出现发热，咳嗽，中上腹部持续性隐痛，无腹泻，无恶心呕吐，无盗汗，为进一步治疗而来就诊。
既往史：5月前曾经因颜面浮肿，尿常规检查潜血，蛋白阳性在当地医院诊断为急性肾炎。
体格检查：T38.6 P100bpm R24bpm Bp130/90mmHg
神志清，体格检查合作，全身皮肤及粘膜未见黄染，颈部，腹股沟及腋下可触及数粒肿大淋巴结，压痛，无粘连，无化脓。胸部无畸形，触诊语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，HR100bpm,心率齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹部及右上腹部压痛，无反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏肋下触诊不满意。肝区叩击痛，肠鸣音存在。脊柱，四肢无畸形，四肢肌力，肌张力，正常。

辅助检查
血常规：白细胞8.5*10^9/L,中性73.2% HB102g/L,plt302*10^9/L,Rbc3.5*10^12/L
b超：子宫附件未见异常

b超：肝胆未见异常，脾大
b超：双肾，膀胱未见异常
ECG：窦性心率，正常心电图
颈部淋巴结活检：炎症性改变
胸片：心肺未见异常
尿常规：潜血 。蛋白
给予抗炎治疗，效果欠佳，持续发热腹痛。昨天给予加用地塞米松10毫克静滴，症状减轻。

讨论：初步诊断：
诊断依据：
进一步检查:
请各位前辈提出自己的意见，谢谢！

[hide=0本病例特点：
1 中年女性，颈部淋巴结肿痛，发热，20余天，伴腹痛4天。5个月前患急性肾炎。
2 抗炎治疗，效果欠佳，持续发热腹痛。应用激素可减轻症状。
3 体格检查T38.6 P100bpm R24bpm Bp130/90mmHg颈部，腹股沟及腋下可触及数粒肿大淋巴 结，压痛，无粘连，无化脓。肝区叩痛。
4 血常规：白细胞8.5*10^9/L,中性73.2% HB102g/L,plt302*10^9/L,Rbc3.5*10^12/L
颈部淋巴结活检：炎症性改变。
脾大。
胸片：心肺未见异常。
尿常规：潜血 。蛋白 。
伴发热身体多处淋巴结肿大首先怀疑的淋巴结核，此外象腹部肿瘤，淋巴瘤也会出现多处淋巴结肿大。
初步诊断：
1 腹部淋巴结核。
2 急性肾炎。
应该进一步行腹部CT等影像检查，仔细观察腹部 有无肿瘤存在。行骨髓检查，观察骨髓增生情况。做PPD实验，必要时 进行淋巴结活检。还应即使复查血尿常规，观察贫血，肾功的变化。[/hide]

lzl22334 于 2006-8-26 00:25

患者有多系统损害表现诊断系统性红班狼疮
进一步做相关的免疫学检查及查找狼疮细胞

本人倾向于腹部肿瘤或免疫性疾病的诊断.可作腹部CT和血液免疫学检查。

游斑，好久不见了，还好吗？我也难得来，看见病例，我也来凑下热闹。时间紧，等病史补充了再来好好说说。

病史特点：
54岁女性，颈部淋巴结肿痛，发热，20余天。4天前患者开始出现发热，咳嗽，中上腹部持续性隐痛，5月前曾经因颜面浮肿，尿常规检查潜血，蛋白阳性在当地医院诊断为急性肾炎。颈部，腹股沟及腋下可触及数粒肿大淋巴结，压痛，无粘连，无化脓。 B超：肝胆未见异常，脾大。颈部淋巴结活检：炎症性改变。尿常规：潜血 ，蛋白 　。抗炎治疗，效果欠佳，持续发热腹痛。加用地塞米松10毫克静滴，症状减轻。

需要补充的病史：发热的热型，有无咽喉痛，食欲状况，体重有无改变？发热中或/及发热后有无皮疹？有无关节痛？有无结核病接触史？肿瘤家族史？家中有否养猫、狗？或被猫、狗抓伤或咬伤史。

本例以淋巴结肿大，疼痛伴发热起病，体检仍可在颈部、腹股沟及腋下可触及数粒肿大淋巴结，压痛，无粘连，无化脓。从淋巴结肿大方面来考虑，成人Still's病，传染性单核细胞增多症，乳腺癌均需要鉴别，本例发病来一般情况较好，特别要注意猫抓病的鉴别。具体病史补充后继续讨论。

谢谢各位的指点，
此患者持续性发热，体温在38-38.5，无咽喉疼痛，及关节痛无结核病接触史及肿瘤家族史家中有养猫但是最近没有被猫、狗抓伤或咬伤史。未发现有皮疹

鱼儿水中游 于 2006-8-26 15:49

诊断：感染性发热，原因待定。结核？病毒？不典型病原体？？？？？？？
依据；
1 中年女性，颈部淋巴结肿痛，发热，20余天，伴腹痛4天。5个月前患急性肾炎。
2 抗炎治疗，效果欠佳，持续发热腹痛。应用激素可减轻症状。
3 体格检查T38.6 P100bpm R24bpm Bp130/90mmHg颈部，腹股沟及腋下可触及数粒肿大淋巴 结，压痛，无粘连，无化脓。肝区叩痛。
4 血常规：白细胞8.5*10^9/L,中性73.2% HB102g/L,plt302*10^9/L,Rbc3.5*10^12/L
颈部淋巴结活检：炎症性改变。
脾大。
胸片：心肺未见异常。
尿常规：潜血 。蛋白 。
建议：PPD,血沉，结核抗体，明确有无结核活动，必要实验抗结核治疗。
相关病毒，支原体，螺旋体，立克次体，衣原体血清学检查。在完善腹部检查，如CT，钡透等等。
激素暂时最好不用，掩盖热型和病情，有可能加重感染。病人的体温又不是特别高，物理降温就行。
若都排除，在考虑still病，猫抓病等等。至于免疫系统疾病不太想。

我觉的 目前患者主要是全身淋巴结肿大 以颈部为主，虽然活检是炎性细胞，但也不能排除非霍金淋巴瘤。至于尿里有蛋白和潜血，可以是它的并发症啊。激素用了好转。白细胞不高。体温也不算高热。
考虑结核的同志们，大家要注意的是没有太多的依据，如果是的话，这样的尿常规，患者早就有膀胱刺激征了啊。再说也不可能淋巴结核和肾炎并存吧，几率太小。
考虑免疫和肿瘤的同志们，在排除了淋巴瘤以后，还可再进一步查查。
所以，还应再次取活检，以确定病因。
还象是淋巴瘤！

我考虑了好久也还是顷向于“淋巴瘤”为非霍奇金淋巴瘤，弥漫性组织细胞型。因患者主要是淋巴结肿痛与发热，首先应该考虑的疾病有以下几种可能1.淋巴结核，2.急慢性淋巴结炎，3.淋巴瘤，4.淋巴细胞性白血病，5.系统性红斑狼疮。患者腹部与尿改变考虑是癌转移症状。
现在排除下面的几种疾病1.淋巴结核局于颈两侧，可融合与周围粘连，此病无，活检也不支持。2.无感染病灶且白细胞总数不高也不支持急性淋巴结炎。3.传染性单核细胞 增多症以发热，淋巴结肿大，咽峡炎，肝脾肿大，单核及异淋明显增多，但此例未查。4.系统性红斑狼疮的肿大淋巴结为无痛性的。
此病的确诊还是需要再次多次活检查里-斯氏细胞。

1淋巴瘤
2结节病