征文活动开展已近尾声，本想先拟一篇，以期抛砖引玉，希冀各位战友参与。不想俗务繁杂，终脱不开身，一直未能提笔。然承蒙垂怜，踊跃参与，活动圆满成功，心下甚觉安慰，欣喜之情溢于言表。既为感谢各位的爱护，也为完成分内之事，今贴上拙作一篇，与各位共勉！本应是开门之作，却几成闭宫之笔，惭愧！
此例为半月前一门诊病例，病史简单，而治疗却颇费周折，此类病例非少数，故将一点得失分析，与大家共享！本文内涵浅显，只为参与，不参加评奖！

一个简单病例的基础分析

患者，男，35岁，货车司机。

发热，头痛伴乏力三天。

患者从事蔬菜运输，为厢式货车。两天前，急于货物流转，自行上车帮着卸菜，当时时值中午，气候闷热，车厢内温度高达40度，工作约半小时，大汗淋漓，饮冰矿泉水约400毫升，稍行洗漱后，即从上海返回，途中开有空调。当晚重新继续装货进沪。约晚11时始，发热，头痛，并有心悸，胸闷，无汗。自行在沪购买藿香正气水2支口服，一小时后稍出汗，并自觉上述症状好转，当晚休息于驾驶车厢。次日（即本院就诊前一日）上午上述症状反复出现，但热度不高（自诉，未测），下午3时始发热，头痛加剧，渐出现头昏，咽喉痛，口渴，想睡觉，乏力，不能继续开车。有恶心，无呕吐，小便减少。由副驾开车于当晚11左右回到家，即由家属陪同来院急诊。值班医生查体：T 40.1℃, Bp 110/65mmHg, R 20次/分, P104次/分 .神清，疲乏，双眼眶略凹限，咽部充血明显，无滤泡，扁桃体稍红肿，舌面干，苔干。身体皮肤干燥，无汗出。余未见异常。予血尿常规，血液有轻度浓缩，余正常。尿常规比重1.030，PH5.1，酮体（＋）。并开肝肾功能检查单，在正常上班时检查。诊断为中暑，上呼吸道感染。估计有高渗性脱水，处方以 ：

0.9% 生理盐水针100毫升
头孢曲松针2.0 各二分 静滴 BID
10%葡萄糖针 1000毫升
5%葡萄糖氯化钠针 500毫升
分加
清开灵针30毫升
10%氯化钾针 15毫升
维生素C针 3.0
维生素B6针 0.2
各一分 静滴

扑热息痛片 0.5
藿香正气水 10毫升 st

输液至次日凌晨4：30 热稍退，额颈部，四肢掌心汗出，T38.9℃。感觉疲乏，嘱休息。次日继以上述治疗一天。

第三天上班，病人转诊于我。

时测体温38.6℃。诉至今头仍痛，头重，全身肌肉酸痛，以双下肢为重。发热温度不高，38.5℃左右，朝轻暮重。全身乏力，有头重脚轻感，时有恶心，但无呕吐。小便数量尚可，色黄。补充检查血生化，血糖，复查血尿常规。两小时后结果出来，还有以前一天的结果：

BRT：HGB 160/L，HCT 0.50％，WBC 102*10～9 /L ，N72% ，L28％ ，PC 300×109 /L
URT：比重1.028，PH6.1，酮体（＋）葡萄糖（＋）。
生化：钠 140mmol/L 钾 5.3mmol/L 钙 2.6mmol/L 氯化物 106mmol/L
肝肾功能：血清总蛋白 60 g/L，血清白蛋白 34g/L，血清总脂 6.0g/L，血清甘油三酯1.12 mmol/L
血清总胆红素16.5μmol/L间接胆红素12.8μmol/L ，血尿素 6.7mmol/L，血肌酐 186μmol/L
血糖 7.6 mmol/L

追问病史，无个人及家族糖尿病史，无肝肾功能异常史，平素不吸烟，偶尔饮啤酒1～2并一餐。来往于本地和上海之间，未到过钩体病疫区。仍诊为中暑，上呼吸道感染。

现在问题出来了，患者血糖7.6 mmol/L，而且有酮尿，究竟是何原因导致？是隐性糖尿病还是其它什么原因？钠、钾、氯虽说在正常范围，可已是正常值的上限，该如何补液？补什么？

当时从病理、生理的角度进行了分析：

发热时，机体的代谢，特别是糖、脂肪、蛋白质三大代谢增强。
首先，由于交感－肾上腺髓质系统的活动增强，主要产热器官如肝脏和肌肉中的糖原大量分解，从而引起血糖升高，继而出现糖尿。由于糖分解代谢增强，血氧供应相对不足，糖酵解增强，其产物——乳酸可在血中增加。
在糖原消耗的同时，脂肪分解也加强。大量脂肪由于分解和氧化不全，血液中丙酮酸含量增加，引起酮血症和酮尿。

蛋白质的分解加强，可引起血浆蛋白量和清蛋白量均可减少，并出现蛋质血症。
还有，由于高热和出汗，大量水分排出体外引起脱水，同时大量K离子从细胞内血细胞外释放，致血钾可增高。代谢增高，其代谢产物――乳酸、酮体等增加，出现代谢性酸中毒。

所以个人认为血糖高，酮尿，轻度肝功能异常估计为中暑高热所致。因无糖尿病史，血糖高和尿糖估计是发热引起糖原大量分解所致，所以可以继续适当补以葡萄糖，待血液稀释后可以缓解。而且血钾高是由于细胞内钾离子外排所致，待以上情况纠正后会体现出低血钾的症状，故钾还是要补。诊断治疗上应该考虑代谢性酸中毒这方面。患者虽有轻度恶心，但仍可进水和流质，所以大部分需要补充的水分还是从口服途径进行，输液控制在2500左右。上呼吸道感染虽存在，但症状不剧，不作主要方面处理。处方如下：

0.9% 生理盐水针100毫升
头孢曲松针2.0
各二分 静滴 BID
10%葡萄糖针 500毫升
复方氯化钠针 1000毫升
分加
黄芪针 30毫升
复合维生素针20毫升
维生素C针 3.0
维生素B6针 0.2
10%氯化钾针 20毫升
各一分 静滴
苏打水250毫升
低分子右旋糖酐针 500毫升
各一分 静滴

输液5小时，汗出，湿衣。T 37.8℃，自觉头痛、头重、肌肉酸痛及精神明显好转，次日继以上法补液，苏打水减为150毫升。复查血、尿常规，生化，肝、肾功能正常，治愈。

后话：

这个病例，诊治的难度不大，若从基础方面来予以分析，特别是病理、生理、生化方面，还是可以从中有所收获。学好基础知识，不论是疑难病例，还是如此简单的病例，可让我们分析有据，从容诊治，事半其倍。若有时间，下次多组织几个病例讨论，来温习、巩固我们的基础知识！通过这样的方式，可能比单纯背诵、记忆要有趣得多！也欢迎大家踊跃供稿！


补录：
　　此例只为个人分析，不主张和鼓励参照模仿。只有在切实能肯定血液稀释并在酸中毒改善后，钾离子在细胞膜内外重新分布，和血糖会降低的情况下才可试用。在平时临床上，还是稳妥为上，不妨可以加上胰岛素10～20单位。

lwq611202 于 2006-8-24 11:17

斑竹分析实在透彻，正是：听君一席话，胜读十年书，实践和理论密切结合！
这次活动为天目斑竹一手策划，我参与其中感到由衷幸运，收获良多。期待斑竹能尽快回来！

斑竹写得实在是太好了，简单病例的分析也需要扎实的基础。说实话，毕业这么多年来很少有进修的机会，临床中用的也是靠吃在学校的老本，基础知识已经忘得差不多了，不少的时候还是要临时抱佛脚。看到论坛中爱友们精辟的论述，心中除了羡慕还有敬佩，自己真的需要迎头赶上才行了！谢谢斑竹发起了这次活动，也让我受益匪浅，只有不断学习，才能真正做好平日普普通通的工作，每个简单的病例细细分析起来都会有所收益！

有时候看起来简单做起来不简单呀

很有意思!呵呵

说实话，佩服天目鱼的胆识过人，明知有血糖高及血钾快到正常上限了还敢补－－－艺高人胆大啊！！！！！谢谢斑竹　的精彩讲解，我等收获不小。

不亏是高手,分析的确实精彩.谢谢天目鱼版竹给我们提供如此精彩的征文.