今天早上来了个病人,55岁,呕吐腹泻一夜,患者中度脱水,乏力,头晕,无发热.昨天早上吃饺子,同吃的人没有反应,下午在室外劳作,当时感觉腹痛恶心欲吐,随回家,后持续呕吐,然后腹泻,大便呈黄色稀水样.呕吐腹泻次数不详,小便量少,早饭未吃.检查:体温35.8,血压:140/60 心率80次,胃部压痛明显,肌力减低,脱水容貌,诊断为急性肠胃炎.处方如下:
0.9%氯化钠500毫升 西米替丁0.6克;5%葡萄糖500毫升;5%葡萄糖250毫升 葡萄糖酸钙2克;0.9%氯化钠250毫升 地米6毫克;0.9%氯化钠500毫升 头孢曲松钠3克;5%葡萄糖500毫升 VC5克 VB60.2克 ATP40毫克 COA200U;
以上是正在进行的输液处方,因为病人一直无尿,所以没有补充钾,现在继续补充液体等待尿的出现!
下午１５：０５，患者７个小时无尿！平时常见的尿现在怎么就这么难呢？检查患者：血压１３０／８０，体温３７.０，心率８５次，膀胱充盈，腹涨，精神良好，自觉症状比早上轻了许多．补液期间患者呕吐２次量少，有头汗出！因为２３００毫升的液体已经输入，但是患者始终没有排尿！所以我开始担心，应该如何处置，请教修竹临风 过眼云烟我们一直在讨论这个病人的情况，修竹临风提醒我要给病人做导尿了！大家知道个体的医生和医院的区别，所以我不怎么情愿去找医院的医生来帮忙，所以我也着急了，就拿来热毛巾给病人热敷，按摩膀胱，诱导病人排尿．因为病人始终没有排尿，而且我这时还在给病人输糖水＋碳酸氢钠５０毫升，在过眼云烟的提醒下我就给了患者２５０毫升的糖水＋氯化钾１克，然后持续给病人按摩，十多分钟了，病人还是没有反应！继续热敷，继续按摩，病人说没有反应，我一着急就把病人拉起来说我们去外面采取排尿姿势，那个战位比较好，重力影响吧，呵呵！有尿啦！！！真的很兴奋！！！
这个病人从早上８：３０开始输液到１７点结束，总共输液量是２９７０毫升！口服液体有２００毫升，其间呕吐量有１００毫升，拔针后病人感觉良好，医嘱：禁食，流食．
我在这个中间也查阅了资料，想了解假如治疗失败，未料胜先料败－－，病人出现什么样的情况就意味着我的治疗失败，如何避免失败，看了水中毒，看了导尿术，看了输液技术，因为这个病人是重度脱水呀．知识是要经的起考验的，还要继续努力，因为我的知识还是比较欠缺的．
再次感谢修竹临风 过眼云烟 有事儿您说话 锦西小黄！ 正是因为有了你们我们的爱爱医才会这么精彩!我们共同进步！
即时病例，很不错，大家可以就其治疗方案提出看法~
如何补液？
激素应用？
抗生素应用？
钾的应用？
排尿处理？
如何补液？
這個病人早期無口渴，屬低滲性脫水
可以補到3５００(Ｎa4.5 3.0我一般補三支濃的)也不算多，不用怕水中毒，如有電解質可以計算，剩下的可以第二天補給
激素应用
最好不用激素
抗生素应用
用喹諾酮類藥物較好
钾的应用？
因病人胃腸道留失較多，所以可以補鉀到30ＭＬ
見尿補鉀，因患者膀胱裏有尿，只不過沒排出來，所以可以給鉀
排尿处理？
一般用物理方法促進排尿，男性病人還可用酒精擦龜頭促進排尿
如不行就導尿，
也可用新斯的明1ＭＬ肌注
華佗 于 2006-7-21 20:52
象你这例病人.,呕吐腹泻一夜,患者中度脱水..重点放在调节体内电解质,虽然没有化验,但可以根据我们在临床上的经验计算.应该及早就要补充钾,在临床中呕吐腹泻一夜,患者中度脱水,不能够因为病人一直无尿,所以没有补充钾.因为病人体内本身就已经严重缺少钾了.我认为你应该及早补充钾,你钾最少要补充三克以上.病人的尿就能及早出现,在呕吐腹泻的病人因为电解质失调最为常见.所以我们对呕吐腹泻病人以调节病人体内电解质为重点.
最重要一点,凡是遇到.,呕吐腹泻,患者中度脱水.激素不能用.激素用了,更另病人体内电解质进一步失调.抗生素你可以用西索米星注射液和左氧氟沙星.我个人认为它们要比头孢效果好............以上是我个人观点.
菊花 于 2006-7-21 11:19
菊花你好!你在那上班啊?我觉你说的太好了.你的方案是好的.谢谢!
昨天的患者今天继续来,自诉腹涨难忍!恶心,昨晚至今天早上呕吐一次,量不多,无头云头痛,乏力,血压正常,诊断还是电解质紊乱,急性肠胃炎!缺钾严重!给予吗丁林2片口服,继续抗生素曲松钠3克;氧佛沙星治疗补钾.现在患者已经拉了好几次,看来丢失的液体还是比较多的.
从楼主的用药中我觉得病人没有尿的原因还是液体量不足.再就是患者有代谢性酸中毒时没有用碳酸氢钠.
象这样的病人可以用以下公式计算:
首先病人是中度脱水,那么患者的补液量为120--150ML/千克.如果病人的体重为50千克.那么患者的总输液量为:120X50=6000ML液体,前8个小时用总量的一半.也就3000毫升.后16个小时缓慢的把其他液体输入.
液体的选择,如果无法估计属于那类脱水,一般用等渗性液体或者3:2:1液体输入.
患者呕吐不严重禁食不禁饮.
下面是补液的方法,供大家参考:
成人补液方法
1 静脉输液推荐使用林格氏乳酸盐溶液，或541溶液，或生理盐水。541溶液的配方为：1000mL水内氯化钠5g，碳酸氢钠4g、氯化钾1g(内含Na＋134mmol，Cl－99mmol，K＋13mmol，HCO3-48mmol)。用时每1000mL另加50％葡萄糖20mL，以防低血糖。
在基层单位为方便应用，可按0.9％氯化钠550mL，1.4％碳酸氢钠300mL，10％氯化钾10mL和10％葡萄糖140mL配制。
补液法
a. 轻型：轻度脱水以口服补液为主，如有恶心呕吐不能口服者，可予静脉输液3000～4000mL/日，以含糖的541溶液或5％葡萄糖盐水加入氯化钾2～3g和碳酸氢钠6～8g，按每分钟3～5mL速度滴入。呕吐停止后改为口服补液。
b. 中型：24h需输入4000～8000mL。最初2h内快速静脉输入含糖的541溶液或2：1电解质溶液(其配方为生理盐水2份加1.4％碳酸氢钠1份或166.7mmol乳酸钠1份，并补充适量的钾)2000～3000mL。待血压、脉搏恢复正常后，可减慢输液速度为每分钟5～10mL，并继续用541溶液。原则上应于入院8～12h内补进入院前累计损失量、入院后的继续损失量和每天生理需要量(成人每天约2000mL)，以后按排出多少补充多少的原则补液。补液量完成后，如呕吐停止但仍有腹泻，可改为口服补液。
c. 重型：24h输液总量约8000～12000mL或更多。先由静脉推注含糖541溶液1000～2000mL，按每分钟40～80mL甚至100mL速度进行，约需20～30min，以后按每分钟20～30mL的速度通过两条静脉输液管快速滴注2500～3500mL或更多，直至休克纠正为止。以后相应减慢速度，补足入院前累计丢失量后即按每天生理需要量加上排出量的原则补液。若呕吐停止可继以口服补液疗法。
d. 补钾与纠酸：有腹泻即应补钾，对严重腹泻脱水引起休克、少尿的患者应早期应用含钾量不甚高的541溶液。快速补液时如每小时超过2000mL则应密切注意心脏变化。如酸中毒严重则应酌情另加碳酸氢钠纠正。
e. 血管活性药物及激素的应用：仅用于中毒性休克患者，或重型患者经输液疗法，估计液体已补足，但血压仍低或测不出者。可以用氢化考的松100～300mg，或地塞米松20～40mg加入输液瓶内滴入，并在另一输液瓶用异丙基肾上腺素0.5mg，或多巴胺20mg，或阿拉明20mg加入100mL5％葡萄糖生理盐水中滴注，密切观察，随时调速。如液量不足，可重复如上配制，直至使血压维持在休克水平以上。应用异丙基肾上腺素时应注意，如心率在130次/min以上或心率紊乱时应减慢滴注速度或暂时停用。
儿童补液方法
.1 静脉输液用液体配方：
等张液：
a. 2∶1液＝0.9％氯化钠液：1.4％碳酸氢钠(或166.7mmol乳酸钠)。
b. 0.9％氯化钠液。
2/3张液：
a. 4∶3∶2＝0.9％氯化钠液：10％葡萄糖：1.4％碳酸氢钠(或166.7mmol乳酸钠)。
b. 1∶1加碱液＝0.9％氯化钠液250mL＋10％葡萄糖250mL＋5％碳酸氢钠25mL。
1/2张液：
3∶2∶1液＝10％葡萄糖∶0.9％氯化钠液∶1.4％碳酸氢钠(或166.7mmol乳酸钠)。
补液法
a. 轻型：通常用口服补液疗法。不能口服者可用静脉输液，入院后24h输液量按每公斤体重100～150mL计算，以生理盐水与5％葡萄糖液2∶1比例给予，每分钟1～2mL速度，并应注意补钾。
b. 中、重型：患儿重度脱水，需立即静脉补液，输液量在6～7h内按每公斤体重100mL计算，其间分两阶段进行。两阶段输液完成后，依据病情选择合适的继续补液方案。如呕吐停止可改用口服补液。
c. 第一阶段静脉输液方案：按每公斤体重给予20mL等张液计算，于1h内输入。
d. 第二阶段静脉输液方案：按每公斤体重给予80mL2/3张液或1/2张液计算。1岁以内患儿于6h内输入，1岁以上患儿于5h内输入。
e. 补钾：低钾患儿一般按每日每公斤体重100～300mg氯化钾计算，分3～4次口服；呕吐严重不能口服者，配成0.15～0.3％(以0.15％为宜)浓度的液体由静脉均匀输入，静脉给钾必须在有尿后才能施行。
f. 输液速度：四岁以上儿童最初15min内每分钟20～30mL，婴儿以每分钟10mL输入，以后按脱水及脉搏情况调整速度。待脱水、酸中毒纠正后，逐渐减慢至每分钟1～2mL(20～30滴)维持之。呕吐停止后改用口服补液。
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