患者女性，27岁，农民。因发热、头痛三个月，伴胸闷、胸痛15天于5月21日入院。既往无特殊病史。病人于三个月前始出现头痛，程度中等，以双侧颞部明显，呈搏动性，并发热，中等度热，体温不规则。病初有呕吐现象，伴乏力、消瘦，无咳嗽、咳痰，无盗汗及咯血。发病20天后到某巿医院住院，诊断”1。两肺3型肺结核，2。结核性脑膜炎“予H、T、E、Z”抗痨、脱水、激素等及脑脊液置换术治疗，住院四十多天症状缓解出院。出院后继续服上述抗痨药，同时服强的松10mg qd，仍反复低热，体温不超过38度，头痛，症状轻微，发热时头痛明显。近15天来伴有胸闷不适，右下胸隐痛，深吸气时加重。我院门诊胸片示“右侧胸膜炎”。入院时T37.6,神清,消瘦,颈软,右下肺略叩浊,呼吸音减弱,四肢肌力肌张力正常,NS(-).右侧胸腔B超未发现液性暗区,痰找TBC阴性,肝肾功能正常.入院后继续原方案抗痨,患者仍有低热,体温偶超过38.5度.查脑脊液压力约40滴每分钟,蛋白5.04,糖正常,氯108,细胞数200乘10的6次方,头颅CT检查未发现异常.
求助:1. 该患者目前如何制定治疗方案?
2.有必要加用激素治疗吗?用量如何撑握?疗程怎么定?
3.本病预后怎样?
4.有其他更好的辅助治疗方法吗?

感谢各位指导!

怎么都没人理我?是不是我的问题有什么不对的地方?

呵呵！您没问错地方啊，只是这个病例可能与点复杂，很多人接触不多，发不了言吧．：）我也不大懂，只诊治过单纯结核的．好象你这个病人没有用过利福平，为什么不用呢？

结核性脑膜炎病期相当长,个人认为激素不宜长期使用,一般我都是在住院期间使用(一般一个月左右),出院患者一般不开激素口服,很多患者都是在长期坚持口服抗结核药物才控制结核中毒症状,如发热,乏力盗汗症状(1-2月 结脑的特别难搞亲身体会啊) 建议是否查一下有否合并其他细菌感染(胸膜炎-结核? 或其他细菌?),可考虑加用奎若酮类药物 RFP应该在使用吧 其他的只能是些营养支持 维持酸缄平衡

该病人院外方案中用利复喷丁治疗相近两个月,入院后我继续原来的抗痨方案,所以没有用利复平,两者疗效没什么差别.
根据楼上朋友的意思本病激素治疗估计原来已经完成,目前不再需要重新使用?

我们医院对结脑的治疗比较多，根据病人病情的不同，疗程也不一样，如果病人持续头痛、发热，在大量抗结核的基础上还是要用激素治疗的，一般是地塞米松10-20mg/天，静脉输液。病情好转后激素逐渐减量。因为异烟肼可以通过血脑屏障，在治疗时用量比较大，一般0.9-0.6/天，静脉输液。还可以加大对氨基水杨酸钠的用量。在疾病治疗的同时，可以使用促进脑功能恢复的药物，比如曲克卢丁，胞磷胆碱钠、维生素C等。对不能进食的昏迷病人，要进行静脉营养支持。

您提供的病历，我认为还是应该用一些激素，并加大抗结核力度，把温度和头痛控制住。病人病情不是很重，应该可以好转的。

我认为你的抗痨方案太弱!症状反复是结核未控制的表现，一般结脑病人我的经验要用五联，重的可以用到6－7联。主要注意副反应！肝功能正常的可以用“R,E,H,P,Z",INH用0.6－0.9。肝功能异常的可以用链霉素，喹诺酮类。建议把RFT改RFP，效果是有区别的!激素在保证抗痨强度的前提下仍可使用，可以控制中毒症状和发热。并且对胸膜炎有益。用量可考虑强的松10mg tid。症状控制后逐渐减量。头痛可以用甘露醇125ml q6h-q8h加压静推，持续吸氧。目前压力不高，可以适当减量。该患者如果治疗中无大的副作用停药的话应该预后良好。希望把该患者的治疗预后情况告知！e-mail:andylau1127@sohu.com

病人因经济困难已经出院,出院后维持原治疗方案,加激素治疗强的松30毫克每日一次,头痛明显好转,偶有低热,嘱病人一个月后到医院复查.

前几个月我才到你们广西桂林玩了一下！狗肉，你好！我还是觉得你应该加强抗痨方案！如果用原方案最好近期复查胸片观察病灶吸收好不好。用激素要在保证抗痨强度的前提下！

一）一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。

（二）抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的联用方案查①异菸肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异菸肼、利福平和链霉素；③异菸肼、利福平和乙胺丁醇。具体用法、剂量、疗程见表8-4。

（三）肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜剌激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。

（四）对症治疗

1.脑压增高

（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。

（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。

（3）必要时脑室穿剌引流，每日不超过200ml，持续2-3周。

2.高热、惊厥 按后章处理。

3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。

（五）鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。常用药物为地塞米松：2岁以下0.25～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7～14次为一疗程。不宜久用。异菸肼能较好的渗透到脑脊液中达到有效浓度，一般不必用作鞘内注射，对严重的晚期病例仍可采用，每次25～50mg，隔日一次，疗程7 ～14次，好转后停用。