右肘部反复疼痛不适，活动受限一年。追问病史说多个关节受累，时好时坏。

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右肘部反复疼痛不适，活动受限一年。追问病史说多个关节受累，时好时坏。

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右肘部反复疼痛不适，活动受限一年。追问病史说多个关节受累，时好时坏。

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右肘部反复疼痛不适，活动受限一年。追问病史说多个关节受累，时好时坏。

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右肘部反复疼痛不适，活动受限一年。追问病史说多个关节受累，时好时坏。

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病史不全，（男还是女）猜一个：
类风湿关节炎
依据：1，骨质疏松
2.关节间隙变窄，骨质增生不明显
3.关节面边缘骨侵蚀
4.有无双手片
5.化验：类风湿因子or尿酸
6.鉴别：痛风性关节炎男性发病多见，关节间隙变窄为晚期表现，骨破坏为穿凿样，悬挂边缘，软组织可见痛风结节，血尿酸升高。

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类风湿关节炎

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考虑类风湿性关节炎

依据：

1 右肘部反复疼痛不适，活动受限一年。追问病史说多个关节受累，时好时坏。

2 右肘关节、双踝关节骨端骨质疏松，关节间隙狭窄、关节面下骨质破坏，呈细小的虫蚀样毛糙不齐，关节面下有细小囊样骨质缺损，缺损区边缘无增白硬化现象。

类风湿性关节炎在中年女性好发，常为双侧手足发病，侵犯多个小关节。
累及全身各关节，但主要侵犯手足小关节，病理基础是致病物质侵犯关节滑膜、关节软骨引起一系列骨关节改变。它是自身免疫性疾病，认为是外来或自身被激活的抗原与抗体结合成抗原抗体复合物沉积于关节滑膜、软骨表面，从而引起自身免疫反应，因此，类风湿性关节炎侵犯多个手足小关节，首先表现为病变关节骨端骨质疏松，软组织有肿胀但是呈对称性梭形肿胀，无明确边界，关节间隙同样有狭窄、关节面下骨质破坏，但呈细小的虫蚀样毛糙不齐，关节面下也有小囊样骨质缺损，但细小，且因不断有免疫破坏故缺损区边缘一般无增白硬化现象，也不会出现骨端一侧性压迫性侵蚀造成的弧形凹陷骨缺损。

鉴别诊断：

1 退行性关节病：通常好发于负重和经常活动的大关节，关节间隙狭窄首先出现于关节负重部位，手足小关节的退变仅常见于手工操作者，且无痛风所特有的偏心性软组织肿胀和急性发作史，相关血象也无血尿酸升高史。

2 银屑病性关节病：常不对称性累及远端指间关节，指（趾）端骨质吸收，关节破损残废，最重要是临床伴有皮损，可作为鉴别的依据。

3 慢性痛风性关节炎：骨关节损伤上、下肢均可发生，最常见于足、手小关节，尤以第一趾、跖趾关节为最好发部位，其次累及踝、膝、腕、肘等关节；受累关节局部软组织偏心性肿胀，出现密度增高的结节阴影，其中偶可见更高密度的钙化小结节；与肿胀软组织结节相邻的骨质可见深浅不等的弧形骨质缺损或骨内透亮区，缺损边缘骨质增白硬化，骨质缺损可单或几个重叠；随着病程发展，受累关节面硬化不规则，关节面下出现小囊样骨质缺损改变，有硬化边，关节边缘骨质增生，关节间隙变窄，甚至出现关节强直、畸形。

4 肠病性关节炎：　溃疡性结疡炎和局限性迥肠炎，约20％合并关节炎。强直性脊椎炎约10％合并肠病。说明这些疾病在病因及发病机理方面有某些联系。肠病性关节炎可分二型；①四周关节炎，先有慢性肠炎，后发生关节炎。不对称性关节炎，有自限性，一般不出现侵蚀性病变，若出现也很稍微。以膝、踝及腕关节最常受侵，但髂关节、肩及肘关节也可发病，往往同时伴发结节性红斑。血清类风湿因子阴性。②肠炎并发强直性脊椎炎，病变主要在脊椎及骶髂关节，X线摄片与典型强直性脊椎炎没有区别。

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同意类风湿关节炎，只是特征性的手足小关节征象没法进一步佐证
[病因病理]
　　类风湿性关节炎的早期改变为滑膜炎症，伴有关节积液及关节四周软组织肿胀。其后，滑膜增生、肥厚，所形成的肉芽组织（血管翳）向关节软骨伸展，并附着在软骨表面使其变性，进而侵及软骨下骨结构。晚期，关节四周的纤维组织变性，可使关节半脱位，同时关节四周肌肉产生废用性萎缩。

　　[临床表现]　
　　本病多发生在25-50岁，以30岁上下最多，女性明显多于男性。病程可发展很缓慢，可自数年至数十年。局部症状为关节肿胀、疼痛，活动逐渐受限，最后产生强直畸形。关节受累常为对称和多发，病变常从一个关节开始，渐累及其他关节（多累及双手）。常发部位多为手、足小关节，以后侵犯腕、踝、肘、膝关节等较大关节。类风湿因子呈阳性，血沉增快。

　　[影像学表现]　
　　1.早期关节四周软组织呈梭形肿胀，关节端的骨质常明显稀疏，关节间隙一般尚无明显改变。
　　2.其后，关节面出现细小骨腐蚀，在软骨下出现细小囊性破坏区，一般先从关节边缘开始。
　　3.中期为进行性关节软骨破坏，表现为关节间隙逐变窄，软骨下囊性变增大并破向关节腔。
　　4.晚期，关节四周软组织及四周肌肉萎缩，关节产生屈曲、半脱位变形和纤维性关节强直和骨性强直，两手手指可向尺侧倾斜。影像学征象出现较晚，需结合临床进行早期诊断。

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补充病史：患者男性，38岁。刚刚联系患者询问说去多个医院检查未能明确诊断，但是痛风性关节炎及类风湿型关节炎可以排除（做过相关化验检查为阴性）。患者没有皮肤病，也没有肠炎病史，但患者说可能有血友病，说出血很难止住。请问各位专家，这像血友病骨关节改变吗？

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