胎儿方面的资料
胎儿先天畸形分类

一、 病因学分类：
按照发生畸形的原因不同，胎儿先天畸形可分为以下三大类：
1、 遗传因素引起的先天畸形：包括单基因遗传、多基因遗传及染色体异常引起的先天畸形。
2、 环境因素引起的先天畸形：包括药物、环境化学物、微生物感染、电离辐射、母体疾病导致的先天畸形。
3、 原因不明的先天畸形。

二、 根据先天畸形的严重程度分类：
根据先天畸形的严重程度，可将先天畸形分为严重畸形及轻微畸形两大类。
1、严重畸形（Major anomalies）：是指那些需要进行较复杂内科、外科及矫形科处理的、或能够引起明显残疾的、或威胁患儿生命的、或为致死性的重大畸形。严重畸形可以表现为某种单一畸形，也可表现为多发性畸形。例如脊髓脊膜膨出是一种畸形，可以导致患儿双下肢永久性瘫痪。其他严重畸形如无脑畸形、前脑无裂畸形、唇腭裂、先天性心脏畸形、食管闭锁、肛门闭锁、双肾缺如等等。严重畸形如常常是一些综合征或联合征的一部分。
2、轻微畸形（Minor anomalies）： 是指那些不需要进行内科、外科或矫形科处理的、不引起明显残疾的异常。轻微畸形比严重畸形更常见，它常常是出现严重畸形的一种有价值的诊断线索。常常帮助某些综合征的发现与诊断。例如第三囟门、内眦赘皮、附耳、悬垂裂、颈蹼、通贯掌、并趾、副乳头、轻度尿道下裂等属于轻微畸形，它们本身并不会引起明显的医学问题，但对于某一个体来说，有些轻度畸形也足以使其感到窘迫。
三、按器官系统畸形进行分类：
这一分类方法是临床出生缺陷监测系统最常用的分类方法。美国疾病控制中心出生缺陷及遗传疾病科使用的“先天畸形位编码表”是1989年在“国际疾病分类”（ICD-9-CM）的基础上修订的，这一分类为许多国家的出生缺陷监测系统所采用，它将出生缺陷分为10大类并进行编码，将各种先天畸形进行了详细的编码。
四:根据畸形多少分类：
根据累及的器官、系统所导致的畸形的多少，先天畸形可分为单发畸形和多发畸形两大类。
1、 单发畸形：约2/3的先天畸形为单发畸形，可用描述形态结构异常的名词来命名。此类畸形常为多基因遗传病，由多个微效基因共同产生累加效应，且受环境因素影响，如无脑儿、脊柱裂、唇裂、腭裂。
2、 多发畸形：在一个个体中同时出现2个或2个以上畸形时称为多发畸形。多发畸形可以随机出现，也可以一定规律出现。各种综合征、序列征、联合征、畸形谱等均属多发畸形，如Down综合征、13—三体综合征、Potter序列征、VAETER联合征等。
五、根据畸形的形成与病理发生机理分类：
Spranger等从临床实用出发，提出了一个先天畸形的系统分类方法，现已被临床广泛使用。该分类系统中的每一类畸形分别代表导致这类畸形的病理发生过程。
1、 器官的畸形发生（malformation）：发生异常畸形 某一器官或其一部分或身体的某部分从其发育开始就存在形态及结构的缺陷，也就是说，某一器官或其一部分从发育开始时就存在异常。其形成机理是某种原因改变了器官或组织的发生生长或分化，其原因主要由于胚胎期细胞基因突变（mutant gene）或染色体畸变（chromosomal aberration）引起，也可由环境因素或多种因素综合作用的结果。有些畸形，其发生原基的形态、结构可能不出现异常，如多指畸形，在肢芽发生时形态、结构无异常，但随后可出现多指（趾）畸形。这是因为该基因要在手指形成时才能表达出来，但这一基因在肢芽形成时就已存在，只是在肢芽形成时该基因未能表达出来而已。这种类型的畸形可发生在身体的各个部位，常见的部位有脑、面部、眼睛、耳朵、心脏、手、足等。一般说来，某一器官或机体某一部分，其胚胎发生越复杂，就越易出现这种类型的畸形。例如：脑膨出、脊柱裂、唇腭裂、先天性心脏畸形、神经管缺陷等均属于此类畸形。
2、变形（deformation） 胚胎或胎儿发育过程中，受到不正常的物理的或机械力的压迫，使本应正常生长的机体出现一些形态、结构或位置的异常称为变形。此类变形畸形常发生在胎儿较晚时期，胚胎无内在本质异常，预后较上述畸形为佳。机械压力可来自胚胎或胎儿以外的力量，如子宫的压迫或突向子宫腔内的较大的子宫肌瘤，也可以来自于胚胎或胎儿内部的力量，如脊膜膨出引起的高张力状态。
3、阻断（disruption） 此类先天异常是指因某些原因使已发育正常的组织、器官或器官的一部分或机体的一部分受到损害或破坏发生坏死、脱落或缺失等的结构异常。
阻断常常是由于组织损伤后导致组织坏死的结果。引起组织损伤的原因有缺氧、缺血、中毒、某些药物、高温、羊膜带压迫等。如果发生在妊娠早期的损伤，畸形常较严重。
阻断也可由机械性干涉或阻碍正常胚胎发育过程而引起。例如Robin综合征中腭裂的形成即是阻断类畸形的一个最好的例证。Robin综合征包括小下颌畸形、舌上抬并向后坠、腭裂。最初的畸形是小下颌畸形，它可以是一种畸形发生，也可以是一种变形畸形。由下颌过小，导致舌上抬，舌的上抬又对两侧腭突闭合发生机械性阻碍，从而出现继发性发育受阻改变——即本综合征中的腭裂。
如果阻断发生在胚胎较早时期，那么可能很难将其与畸形发生区分开来。但这种区分却非常重要，因为阻断类畸形者其复发危险性常较低。如果阻断发生在妊娠后期，那么可根据其周围组织发育正常而对其加以认定。例如，头发先天性发育不全，可以由于血管梗阻引起，这是发育受阻的例子，但如果血管梗阻发生在18周以后，胎儿头皮与毛发可正常发育，因为到18周胎儿头皮与毛发已经建立。
4、 发育不良（dysplasia） 发育不良是指某一组织内的细胞或细胞外物质的不正常组构、引起受累组织的形态结构改变。这里使用的“发育不良”这一术语是指组织发生的任何异常，是广义的。狭义的“发育不良”是指某一种特定组织受累，常常是遗传性的且随着年龄的增大，受累组织病变越来越严重，发育越来越差，如骨发育不良性疾病有软骨发育不全，成骨发育不全致死性侏儒等。结缔组织疾病有马凡氏综合征等及头皮血管瘤等。
5、 序列征、联合征及综合征（Sequence, association and syndrome） 序列征是指某一单一畸形的发生可引起相关器官的一系列畸形发生。
序列征根据其原发畸形不同，可分为若干类型：如畸形序列征（Malformation sequence），变形序列征（Deformation sequence）、阻断序列征(Disruption sequence)等。
即单一畸形引起 一系列继发畸形 序列征
例如前脑无裂畸形（holoprosencephaly）的原发畸形是前脑发育异常即前脑未分裂，由此而引起的一系列畸形有：大脑半球部分或完全不分开，大脑镰缺如，单一脑室，发生颜面的神经突起严重缺陷，从而引起一系列的面部畸形，从轻度眼距过近到仅有单眼、鼻的独眼畸形，这些缺陷都是真正的器官畸形发生，故这种类型的多发畸形称为畸形序列征，而本序列征称之为前脑无裂畸形序列征。
因羊水过少，胎儿受子宫壁的压迫而出现的Potter序列征，即是变形序列征的一个典型例子。
羊膜带导致的断肢、断指、裂腹、不规则唇裂是阻断序列征的例证。
畸形联合征指几种畸形常联合发生，成为一组畸形，原因不明，当见到其中一种时，往往可找到这种组合畸形的其他畸形。如VATER联合征，包括脊柱畸形、肛门闭锁、气管食管瘘伴食管闭锁、肾脏畸形、桡骨发育不良及心脏畸形的一组畸形，这些畸形常在同一个体中发生。了解这种联合征的重要性在于当我们发现联合征中的某种畸形时，常提醒我们去寻找有关其他几种畸形。如有食管闭锁新生儿，应检查患儿的肾脏、心脏、脊柱及肛门，以除外可能畸形。
综合征用以表示一组畸形之间病理过程相互关联的多发畸形。如Down综合征（21—三体征）和Turner综合征（45X0），均为染色体异常。

血管前置-----胎儿杀手


血管前置是胎儿潜在的灾难，破膜以后，覆盖在宫颈内口的血管易破裂，使胎儿迅速失血和死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩过程被胎先露压迫，导致循环受阻而发生胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。因此，一旦明确诊断，血管前置是剖腹产的绝对指征。
血管前置；胎膜血管位于胎儿先露前方跨越宫颈内口或接近宫颈内口，是绒毛的异常发育所致。
前置的胎膜血管对创伤极敏感，尤其在胎膜破裂的时候，其内部的血管亦发生破裂导致严重的胎儿出血和失血性贫血，一旦发生可引起高达75％的围产儿死亡，因此有人认为血管前置是胎儿潜在的灾难，其产前诊断极其重要。
血管前置主要超声表现：
（1） 二维超声显示位于宫颈之上的血管横切面呈多个园形无回声，纵切面呈条形或曲线形无回声。经阴道超声检查对此更有帮助。
（2） 帆状胎盘脐带入口，超声显示脐带的胎盘入口处的脐血管不立即进入胎盘组织，其脐带血管可互相分开，呈扇形，位于胎膜内。如果超声显示帆状胎盘脐带入口位于胎盘下段，则应警惕有无血管前置，即注意这些扇形分布的胎膜血管是否位于宫颈内口上方。
（3） 从主胎盘越过宫颈内口到对侧的副胎盘，由于副胎盘与主胎盘之间有胎膜和血管相连。这些胎膜血管有可能位于宫颈内口上方，成为血管前置。
（4） 当疑宫颈内口有胎膜脐带血管时，彩色多普勒超声不仅可直接显示呈扇形分布的帆状脐带入口的胎膜血管或连接主副胎盘之间的胎膜血管，而且可获得典型的胎儿脐动脉频谱，故彩色多普勒超声可明确诊断血管前置。
（5） 血管前置偶尔与绒毛膜下出血有关。出现绒毛膜下血肿时，超声表现主要为覆盖宫颈内口的血肿，血管前置被血肿覆盖而不能明确，此时可在血肿吸收以后反复多次超声检查，有可能发现前置血管。



低置胎盘
低置胎盘的超声诊断标准是晚孕期胎盘下缘距宫颈内口距离小于2cm，经腹部超声常常显示先露与骶骨岬距离及先露与膀胱壁之间距离增大，大于1.6cm。超声诊断前置胎盘的阳性率依孕周而不同。
国外有研究报道，在早期妊娠，前置胎盘的发生率为5－30％，孕晚期通常降至0.3％-0.6%。这种前置胎盘发生率的差异是由于胎盘迁移所致，由King等最先报道，他们通过系列超声检查发现由于子宫上、中、下段的伸长速度不同，下段伸长的速度对于胎盘迁移现象的解释更显重要，因下段狭部明显伸长变薄，使原来早中期妊娠的“前置胎盘”在晚期妊娠变为正常位置的胎盘，就好象胎盘“移行”到了子宫较高部位。还有作者研究发现，如果在孕12－16周，胎盘下缘越过宫颈内口15mm以上时，妊娠未期胎盘仍前置的可能性5％，这意谓着95％的低置胎盘将在妊娠未期转为非前置。总的来说，低置或“潜在”的前置胎盘在中期妊娠很常见，但仅少数持续存在至晚期妊娠（1－5％）。因此许多学者认为在中期妊娠超声检查发现的无临床症状的前置胎盘称为胎盘前置状态。
(我的经验是：经腹部超声扫查，边缘型前置胎盘在晚孕期诊断较困难，尤其在后壁的胎盘，这时经会阴部或阴道超声更有利诊断。晚孕期膜状胎盘前置只有阴道超声才有可能得以检出，经腹部超声不可能检出。)
又及:
1、 晚孕期，应用经会阴超声非常有帮助，孕妇也容易接受，既简便、快捷，诊断准确率也大大提高！
2、 虽然经阴道超声，效果会好于经腹部及会阴超声，但有的孕妇不愿意接受。而且操作要轻柔，要求超声医生要有一定的经验。
3、 关于血管前置，经会阴超声及彩色多谱勒超声诊断较好！



胎儿肠道疾病:
大肠直径随着孕周的增大而增大，一般来说，正常胎儿结肠直径在25周时不超过7mm，足月时不超过18mm。但有些学者认为结肠直径在足月时超过25mm，才认为有结肠扩张.
不管怎样，我认为结肠直径的大小，仅仅是一个参考值而已，并非是诊断结肠或肛门闭锁的唯一指征。临床上，有很多结肠或肛门闭锁的胎儿，结肠直径不扩张，在18mm内；也有很多结肠或肛门闭锁的胎儿，结肠直径明显扩张，可超过30mm。
那么，实际工作中，我们怎样来判断呢？
1、 如果膀胱内透声差，有沉渣样回声，要考虑直肠膀胱漏可能；
2、 如果膀胱内透声好，呈无回声，结肠扩张，这时，最好能观察肛门“靶环征”是否存在，如果存在，那么即使肛门闭锁，预后也相对要好；如果肛门“靶环征”消失，那么多为无肛门，肛门括约肌也为发育，其预后就较差。
3、 如果膀胱内透声好，呈无回声，结肠又不扩张，这时出生的婴儿有肛门闭锁，产前就非常难诊断，这类病人多伴有直肠尿道漏或直肠阴道漏.



胎儿卵黄囊变性的发生、发展和病理过程，还有超声的临床表现:

卵黄囊正常发育
卵黄囊是胚盘内胚层的周缘向下延伸形成的囊。人类的造血干细胞和原始生殖细胞就分别来自于卵黄囊的胚外中胚层和内胚层。当羊膜腔增大时，原始卵黄囊受挤压部分被裹入胎体形成原肠的一部分，余下的则 形成继发卵黄囊与卵黄管（继发卵黄囊就是我们超声所能见到的，也是通常所称的卵黄囊）。
继发卵黄囊被挤在胎盘与羊膜囊之间的胚外体腔中，一般在孕12周后被吸收而消失。偶尔也可持续存在至足月，在产后胎盘的胎儿面脐带附着处附近，可见卵黄囊的残迹，呈一直径约0.5cm的黄白色小结节.
卵黄囊是妊娠囊内能为超声发现的第一个解剖结构。卵黄囊呈球形，囊壁薄呈细线状强回声，中央为无回声，透声好，在5-10周间，其大小稳步增长，最大不超过5-6mm，此时相当于头臀长30-45mm的胚胎。妊娠5－6周后，经阴道超声检查，正常妊娠100％可显示卵黄囊。多数还可见到体蒂及其内血流信号，有时可见卵黄囊蒂，呈细线状强回声，连接卵黄囊与脐带蒂部。
10周以后，卵黄囊逐渐缩小，偶可呈不规则状。早孕期末，卵黄囊不再为超声检出，尽管有时在分娩后，仔细寻找仍能发现.



胎儿畸形易发期是什么时期
畸形易发期的定义：胚胎发育的各个阶段均可能发生畸形，但易发程度有很大差别，最易发生先天畸形的胚胎发育阶段称畸形易发期.

1、 胚前期：胚前期指受精后的最初2周（受精后的第1~14天），此时期的主要变化是卵裂、胚泡形成、植入和内外双胚层的形成。此时期的胚胎容易受遗传和环境致畸因子的作用而导致胚胎死亡而不发生胎儿畸形，因为此时期的胚胎细胞有分化胚胎各类细胞的潜力。如果致畸因子作用强，对胚胎损伤大，胚胎会完全死亡而自然流产；如果致畸因子作用弱，胚胎只有少数细胞受损死亡，则其他未受损的胚胎细胞会给予代偿。因此，通常认为致畸因子对胚前期胚胎发挥着“全或无”的影响，也就是说，胚前期胚胎受到致畸因子作用后，胚胎或者死亡，或者完好存活，不发生畸形。因此，胚前期不属于畸形易发期，而是易受致畸因子作用导致胚胎死亡时期，但并不是说胚前期绝对无畸形发生。极少数情况下，某些致畸因子引起胚体细胞的遗传物质改变或母体内环境的改变，也会发生畸形。如孕妇在受精后的第1~8天缺氧，胎儿可有眼缺陷；受精后第8~10天，单卵双胎的胚泡如果受到损伤，有可能造成分裂中细胞的彼此不完全分离，而形成各种联体畸形.
2、 胚期
胚期是指受精后第3周初至第8周末（受精后第15天~56天）的一段时间，此期细胞行为活跃、细胞分化明显，形态发生复杂多样，器官原基出现专一性分化，逐渐形成专一组织器官。本阶段胚胎形态演变瞬息万变，如体节分化、颜面形成、肢芽长出、感官出现等。胚期是主要器官系统包括神经、循环、呼吸、泄殖等系统的雏形结构的建立和各组织的分化时期，也是神经管闭合，脑、心、肾发育，肠转位，四肢生长，颜面融合的关键时期。此时期的每一个发育环节都易受到致畸因子的干扰，特别是器官原基的出现和分化受到干扰而发生器官水平的畸形。因此，胚期是整个胚胎发育过程中畸形发生率最高的畸形易发期（敏感期），而且此期发生的畸形往往较为严重且复杂.
3、 胎儿期（胎期）：
胎儿期指受精卵的第9周至分娩前。此期是胎儿最大限度发育时期，主要变化有：各器官进行组织分化和功能分化，且体积迅速增大，多数功能成熟。在神经系统的支配下，胎儿可能进行活动。此期相对于胚期而言，对致畸因子的作用有了较大的抵抗力，因此，在此期很少发生肉眼可见的大畸形，但可在组织和机能水平上发生非器官形态畸形，主要为微小畸形和机能异常。胎儿外在性因素如胎儿受压或受限，仍可导致胎儿畸形。少数分化较晚的器官，此时期仍会出现器官水平上的畸形，如外生器殖发育不全、隐睾等。中枢神经系统在此期对致畸因子仍较敏感。有研究表明，脑的生长加速期在胎儿期15~20周，脑细胞分化始自胎儿期30周至生后1岁半.
由于各器官分化和形态发生的迟早不一，每个器官都各自有畸形易发期，即按照形态发生和器官分化的顺序不同，不同时期受致畸因素影响不同，出现不同类型的先天畸形和发育障碍。下表列出了一些严重畸形发生时致畸因子作用时间。
表 某些严重畸形胚胎发生时间
畸形 缺陷部位 致畸因子作用时间前于受精后
前脑无裂畸形 脊索前中胚层 23天
人体鱼序列征 尾侧中轴 23天
无脑畸形 前神经孔 26天
脊髓脊膜膨出 后神经孔 28天
大血管转位 心脏动脉球分隔 36天
桡骨发育不全 桡骨发育 38天
唇裂 原发腭发育 6周
室间隔缺损 室间隔闭合 6周
膈疝 胸腹腔潜在通道闭合 6周
并指 手指间程序性细胞死亡 6周
十二指肠闭锁 十二指肠腔化、再通 7~8周
脐膨出 小肠襻回复到腹腔 10周
双角子宫 苗勒管下部融合 10周
腭裂 继发腭发育 10周
尿道下裂 尿道襞融合 12周
隐睾 睾丸下降 7~9月






胎儿淋巴水囊瘤

该病一般是由于淋巴系统发育缺陷所致，发生于颈部者约占80%,也可发生在腋窝、腹股沟等部位。水囊状淋巴管瘤的大小、形态、结构可有很大差异，其囊壁可很厚，包绕在胎儿头颈部及躯体上部，可形成囊状结构，内可有分隔。大的囊肿内常忧分隔，又胎儿颈部组织伸向囊内，囊的其余部分可形成稀疏状分隔。分隔由胎儿颈部结缔组织构成,可作为识别水囊状淋巴管瘤的标志。此病变常合并全身水肿，亦可发生在局部，或形成胸、腹腔积液。


肺部疾病:
1，肺外型隔离肺（ELS）。隔离肺是由胚胎的前原肠、额外发育的气管和支气管芽接受体循环的血液供应而形成的无功能肺组织团快，可分为叶内型和叶外两大类。胎儿和新生儿叶内型极少见。
超声表现：边界清晰的强回声包块，呈叶状和三角形，多位于左侧胸腔底部。包块大小不一，较大者可引起纵隔移位和胎儿水肿。50％－70％ELS随孕周的增加而部分或完全萎缩。同侧胸腔内可出现胸水。
2，先天性肺囊腺瘤畸形（CCAM）。组织学上以支气管样气道异常增生、缺乏正常肺泡为特征，有学者认为本病的原发病灶为支气管闭锁，闭锁远端的肺组织发育不良的继发改变。典型者为单侧，可累及一侧肺或一叶肺，95％以上仅限于一叶或一段肺，可累及双侧肺（不到2％）。可分为大囊型、中囊型、小囊型。
超声表现：胸腔内实性强回声或混合回声肿块。囊肿直径大小不一，微囊型者往往呈实性强回声，但大多数强回声内至少可检出一个囊肿。高分辨率超声检查可呈现强回声内弥漫分布的筛孔状囊性暗区。
少数ELS与CCAM可共存。前者的滋养血管来自于体循环动脉，约80％ELS供血动脉为单一动脉，来自胸主动脉或腹主动脉。CCAM滋养血管来自于肺动脉。



先 天 愚 型(Down's Syndrome)唐氏综合征妊娠早期及中期筛查的进展
唐氏综合征是最常见的染色体异常性疾病，占受孕人数的1%，每700个出生婴儿中就有1个唐氏综合征患儿。大多数在早期发生自然流产。唐氏综合征胎儿通常生长迟缓，有严重的头、面、心脏和肢体畸形。所有唐氏综合征患儿都有精神异常，还可伴有消化道和肌肉、骨骼畸形。因为目前唐氏综合征还无法治疗，故只有进行早期诊断，终止妊娠，才能达到优生的目的。目前已开展的羊水穿刺及绒毛活检仅限于高危人群，并仅能检出20%的唐氏综合征胎儿。此外，绒毛活检及羊水穿刺均为侵入性检查，分别可引起胎儿羊膜束带综合征、截肢损伤等并发症，且有1%～2%的流产率。所以，近年来许多学者致力于早期(8～14孕周)母体血清标记物的筛查及胎儿的超声波检查的研究，现将有关的研究进展综述如下。
　　一、妊娠早期母体血清标记物筛查
　　1.甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)：AFP是胎儿血清中最常见的球蛋白，其结构和功能类似于白蛋白。早孕期由卵黄囊产生，晚孕期胎儿肝脏大量产生。胎儿上皮完整时，少量的AFP从胎儿泌尿道排入羊水中。非孕妇的血清中可以发现很少量的AFP。孕妇血清中的AFP在早、中孕期逐渐增加，大约在孕28～32周时达到相对稳定期。当胎儿出现开放性神经管缺陷或腹壁缺陷时，羊水和母体血清中的AFP显著升高。
　　由于各个实验室报告的数值不同，所以，所有实验室均以正常人群中位数的倍数(multiple of the unaffected population median, MoM)作为检验结果的标准。正常人群为1.0 MoM。
母体血清AFP筛查最初用于开放性神经管缺陷的诊断。

大多数有开放性神经管缺陷胎儿的母体血清AFP高于2.0 MoM。如AFP轻度升高(2.0～3.0 MoM)时重复血清测定有意义。如第二次AFP在1.0～2.0 MoM之间，提示胎儿可能正常。而唐氏综合征的母体AFP低于1.0 MoM Aitken等报道结果为0.65 MoM并多在0.47～0.86 MoM之间。一般来讲，AFP需同时结合其它检查，对筛查唐氏综合征才有意义。
　　2.游离雌三醇(uE3)：雌三醇是由经胎儿肾上腺和肝脏最后由胎盘合成的一种甾体类激素。它以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环。在母体肝脏内很快地以硫酸盐和葡萄糖苷酸雌三醇的形式代谢。母体血清中uE3水平随着孕周的增长而增加。唐氏综合征胎儿的母体血清uE3偏低，推测可能与胎儿生长迟缓有关。
　　3.绒毛膜促性腺激素(hCG)：hCG是妇产科医生们所熟悉最常使用的妊娠试验激素。它是由á和a二聚体的糖蛋白组成。á亚单位为垂体前叶激素所共有。a亚单位是hCG所特异的。完整的hCG全部是由胎盘绒毛膜的合体滋养层产生。现认为是由滋养层过渡型细胞和合体细胞产生的。在妊娠的前8周增加很快，以维持妊娠。在大约8周以后，hCG逐渐下降，直到大约20周达到相对稳定。孕妇血清中的hCG主要以完整形式存在，游离a-hCG占总hCG的1%～8%。唐氏综合征时母体血清hCG升高，约为2.11 MoM。有报道唐氏综合征在孕8～14周时总hCG、游离á-hCG和游离a-hCG，分别为1.23、0.86和1.79MoM。Jauniaux在对58 862例单胎早期妊娠进行筛查，13例Dovn综合征中有11例(84.6%)的总hCG>2.5 MoM。Noble对76例唐氏综合征胎儿及800例正常胎儿，在孕10～14周时测定母体血清游离a-hCG浓度，发现唐氏综合征胎儿的母体血清游离a-hCG浓度显著高于正常(P<0.0001)，

敏感性为28.9%，假阳性率为5%。唐氏综合征胎儿的母体血清hCG升高的原因还不很清楚。
孕妇的年龄可以影响筛查的阳性率和估计检出率。在正常的人群中AFP为1.0 MoM，uE3为1.0 MoM，hCG为1.0 MoM。
在正常人群中，孕妇发生唐氏综合征的危险性为1/1 200，在25岁人群中可使危险性从通常的1/1 200降至1/4 800；35岁者从1/270降至1/1 080；45岁者从1/20降至1/80。
　　唐氏综合征时AFP为0.74 MoM，uE3为0.71 MoM，hCG为2.11 MoM。这个数值表示与孕妇年龄相关的发生唐氏综合征的危险性增加了4倍。25岁的人群中危险性从通常发生率1/1 200增至1/300；35岁者从1/270增至1/72；45岁者从1/20增至1/5。
　　在25岁人群中，筛查的阳性率为3.5%，检出率为46%；35岁人群，筛查的阳性率为13.5%，检出率为73%；45岁人群，筛查的阳性率为55%，检出率为98%。
　　4.妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A,PAPP-A)：PAPP-A是一个大分子蛋白复合物，产生于胎盘。
　　Zimmermann等对孕妇年龄25～44岁的1 151例在孕10～13周进行研究时发现，21和18三体胎儿的母体血清PAPP-A水平低于正常，分别为0.51和0.08MoM。提示PAPP-A可作为一个独立的血清标记物。Wald等在9个国家21个产科中心对孕8～14周的孕妇进行AFP、uE3、总hCG、游离á-hCG、游离a-hCG、PAPP-A和抑制素A 7个血清标记物筛查中，共检出77例唐氏综合征胎儿。发现患病组的PAPP-A在孕8～14周时是低的，孕8～9周为0.36 MoM；

孕10周为0.44 MoM；孕11周为0.33 MoM；孕12～14周为0.59 MoM。表明PAPP-A随着妊娠的持续也有增高的趋势。Wald认为PAPP-A和游离a-hCG是最能区别唐氏综合征与正常胎儿的血清标记物。49%的唐氏综合征胎儿母体血清PAPP-A低于第5百分位数。
　　使用PAPP-A、游离a-hCG结合孕妇年龄在孕8～14周时唐氏综合征的检出率为62%，假阳性率为5%；而孕15～22周时检出率为59%。
　　5.抑制素-A(inhibin-A)：抑制素是一个异二聚体的糖蛋白。a-亚单位与一个aA-亚单位组成抑制素-A；与aB-亚单位组成抑制素-B。血液中以无生物活性的游离亚单位存在。妊娠时母体血清中的大量抑制素被认为来源于胎盘的合体滋养层。早孕时母体血清中不能检出抑制素-B，抑制素-A在孕10～12周时增加并达到高峰，在妊娠中期下降成一个平台，但到妊娠晚期时再一次升高，足月时达最高水平。
　　抑制素-A同hCG一样在并发唐氏综合征时升高。抑制素在母体的血清浓度不依赖于hCG的浓度而变化。
　　Noble等发现在12.8%的唐氏综合征胎儿母体血清中的抑制素-A>95百分位数。而Wald等测定了77例唐氏综合征胎儿早孕时母体血清的抑制素-A为1.19 MoM，认为对诊断唐氏综合征也有所帮助。
　　二、妊娠早期超声检查
　　超声检查在唐氏综合征筛查中占有重要地位。其主要作用有：(1)各种血清筛查是以孕龄为基础，AFP、uE3、hCG和抑制素-A均随孕龄的增加而变化，故必须用超声来确认孕龄。(2)由于唐氏综合征胎儿往往伴有宫内生长迟缓和畸形，超声检查可直接发现这些异常

。(3)唐氏综合征还有一些特殊的表现，如张力减退，粗短颈和近端肢体骨短小。研究认为某些异常可早在孕8～14周时发现，现分述如下。
1.颈部半透明厚度(nuchal translucency,NT)：在中孕及晚孕期，胎儿颈部水囊状淋巴管瘤(nuchal cystic hygromas)或颈部水肿与染色体异常有密切关系。Cullen等报道了145例颈部水肿胎儿中有52例(36%)有染色体异常，其中三体综合征占43例。而44例水囊状淋巴管瘤中33例(75%)有染色体异常。因而，有必要在孕早期检测有否颈部水肿作为染色体异常的标记。以5MHz探头于腹部作探测，先找到胎头的矢状切面，测胎儿头臀长度以及颈椎部位皮肤与颈椎软组织间的最大透亮厚度，此为NT。探测时切勿将羊膜误作为胎儿皮肤。
　　Nicolaides等对孕10～14周的孕妇进行了827次胎儿NT测定，其中51例胎儿NT厚度为3～8mm，其中18例(35%)为染色体异常，均为三体征，都发生在35岁以上；而776例胎儿NT厚度为0～2mm者，有10例(1%)为染色体异常，其中4例为三体，6例为47，XXY、47，XXX及嵌合型者。
　　至中孕期时，胎儿NT可发展为两方面：(1)水囊状淋巴管瘤，往往为Turner综合征的体征，是由于颈部淋巴管囊过度膨胀所致。(2)水肿胎儿的早期症状。水肿胎儿发病原因是多方面的，三体占了多数，其余为胎儿心血管、肺部畸形、骨骼发育不全、宫内感染或其它代谢及血液、器官功能紊乱等。
　　目前，在临床上不再用颈部水肿或水囊状淋巴管瘤这些名称，而用NT(颈部透明度)来表示观察结果。在染色体正常组中，大部分增厚的NT在孕20周时会自然消失。

　　孕10～14周时，>80%的三体胎儿的颈部半透明厚度增加。Zimmermann等对孕妇年龄25～44岁，孕10～13周的1 151例进行超声筛查，在23例染色体异常胎儿中有9例NT>3 mm。Jauniaux等发现，66.7%的病例NT超过95百分位数。Martinez等对553例孕10～13周孕妇筛查，以NT≥3 mm作为分界线，534例正常胎儿中有19例NT≥3mm，19例染色体异常胎儿中11例NT>3mm，检出率为57.8%，特异性为96.4%。以3mm为分界线，21、18、13三体的检出率高达80%，假阳性4%～5%。
　　2.胎儿头臀长度(CRL)：唐氏综合征的宫内生长迟缓可有两种不同的表型，取决于多余的染色体从双亲的来源。如来源于父方，则生长良好，胎头大小比例正常。而来源于母方，就会出现严重不对称的生长迟缓。Jauniaux等报道，孕早期62.5%(10/16)的唐氏综合征胎儿的CRL低于第5百分位数。提示，CRL可作为唐氏综合征孕早期筛查项目之一。
　　3.脐动脉搏动指数(umbilical artery pulsatility index,UAPI)：Martinez等还发现，在534例染色体正常的胎儿孕10～13周时有26例UAPI超过第95百分位数；19例染色体异常胎儿中有11例UAPI超过第95百分位数；检出率为57.8%，特异性为95.1%。脐动脉血流检测间接地提供了一个可靠的胎儿胎盘循环灌注状况方法。这个研究提示，UAPI可作为早期唐氏综合征筛查的一个指标。染色体异常时UAPI升高的原因还不清楚。可能与胎盘形成不足和滋养叶表面剥离有关。染色体异常的胎儿常常有早期功能改变和形态发育异常，主要出现在高流产率及早期宫内生长迟缓的胎儿。
　　4.胎心率：Jauniaux等还发现，在13例21三体染色体异常胎儿中有4例早期(孕10～14周)胎心率低于第5百分位数(30.8%)。

而Jauniaux等在1996年的报道中发现21三体胎儿的平均心率明显高于正常胎儿。胎心率增加的原因可能与心脏发育延迟及心脏畸形有关。心动过缓可能与胎儿发育不良及胎儿死亡的先兆有关。
　　三、早期多项目综合筛查
　　由于单独血清学筛查或超声检查唐氏综合征检出的阳性率低，综合血清学及超声检查可提高检出率，降低假阳性率。选择筛查项目必须符合下列3点：(1)所选择筛查项目必须是疾病比较常见的和显著的标记；(2)必须是既快捷又便宜和低的假阳性率(通常≤5%)；(3)阳性结果必须有利于诊断试验及随访。下面介绍几种早期妊娠多项目综合筛查及结果。
　　1.PAPP-A 游离a-hCG：孕10～13周时测定PAPP-A及游离a-hCG，唐氏综合征的检出率大约为65%，假阳性率为5%。
　　2.NT PAPP-A：孕10～13周NT≥3 mm和低PAPP-A水平的染色体异常检出率为39%，假阳性率为2%，游离a-hCG和AFP可以协助诊断。
　　3.抑制素-A 游离a-hCG：抑制素-A结合游离a-hCG染色体异常的检出率为30.3%，假阳性率为5%。
　　4.CRL NT 胎盘部分水泡状变性：超声检查CRL、NT及部分水泡状胎盘，染色体异常的检出率为88.9%(16/18)，84.6%染色体异常者a-hCG高于正常(11/13)。水泡状胎盘主要为三倍体及性染色体异常性疾病的表现。
　　5.UAPI NT：UAPI结合NT，染色体异常的检出率为84.2%，假阳性率为6.6%，阳性预测值31.3%，阴性预测值99.4%。

　　四、中期妊娠的非侵入性筛查
　　早期遗漏筛查者、早期筛查可疑者或阳性者，需要在中期妊娠继续筛查。由于唐氏综合征有多发性畸形及特殊的表型，结构的异常在中期妊娠逐渐明显，超声检查在早期更易检出畸形；而且，一旦检出畸形可行中期妊娠引产，以减少畸形儿的出生。早、中孕期连续筛查可提高检出率。本文所指的中期妊娠是指孕14～22周。
　　1.母体三项血清标记物的检测：母体血清中的AFP、uE3及a-hCG在孕中期的检测意义同孕早期一样，唐氏综合征者仍表现为低AFP、低uE3及高a-hCG，故孕中期对这三项血清标记物的检测在筛查唐氏综合征中仍有一定意义。
　　2.孕妇尿游离a-hCG的测定：测定孕妇尿中的游离a-hCG比测定血清hCG更容易方便，但易受尿量的影响。为了减少误差，Hayashi等测定了孕14～19周孕妇尿游离a-hCG与肌酐比值，发现3例唐氏综合征胎儿母体尿游离a-hCG与肌酐比值≥2.0，检出率为100%。
　　3.胎儿结构异常的检查：唐氏综合征胎儿颈部厚度(>5mm)、水囊状淋巴管瘤、脑室扩张(≥10mm)、肾盂扩张(>3mm)及肠回声均可通过超声检查发现。研究证明，如超声检查发现上述某一种异常，再加上三项血清标记阳性，染色体异常的危险性增加5.6倍。反之，超声检查正常，即使三项血清标记阳性，染色体异常的危险性则减少56%。
4.胎耳长度测量：在采用染色体核型分析以前，往往根据新生儿体型畸形来诊断唐氏综合征，包括偏平脸、低张、颈部增厚、身材矮短、第5手指中节缺如、通贯手及外耳发育不良。其中外耳测量是最为可靠的体征。因为胎耳较小，并不是IUGR之故，而是为胎耳本身发育不良所致。目前在推广非侵入性唐氏综合征筛查时，超声测量胎耳长度值得推荐。

　　Awwad等于1994年认为超声测胎耳长度为唐氏综合征主要的超声标记之一。对孕20～28周中期妊娠孕妇418例应用Aloka SSD-650超声仪测到胎耳纵长。418例中10例有染色体异常(4例21三体、6例18三体)，其余408例均为正常染色体胎儿。根据正常408例胎耳长度与孕周的关系，得出直线回归方程式。
　　EEL(预计胎耳长)=-6.00 1.075GA(孕周)然后，将超声测得的胎耳长(MEL)与预计胎耳长(EEL)算出其比值，在唐氏综合征中其比值比正常胎儿为低，21三体为0.78(S=0.05,P<0.0001)；18三体为0.76(S=0.11,P<0.001)；而正常组为1.00(S=0.12)。因而，MEL/EEL比值以0.8为正常与异常的分界线，假阳性率为1.2%，21三体的灵敏度为75%，特异性为98.8%；18三体的灵敏度为83.3%，特异性为98.8%。
　　5.股骨长度测量：部分唐氏综合征胎儿可表现为股骨过短。Nybery等［13］报道，在18例唐氏综合征胎儿中有4例股骨过短(22.2%)。
　　股骨长度测量是从骨干的最近端到末端，不包括股骨头及末端骨骺。
　　股骨过短的定义：测量值/预测值的股骨长度比值≤0.9［16］。
　　股骨长度的预测值=-0.966 0.866×双顶径(BPD)［16］。
　　股骨长度的预测值与双顶径有关，与孕龄无关。
　　6.股骨/足长度比值：足长的测量是从足后跟到大
Down's Syndrome)
（唐氏综合征、21三体综合征）

人体细胞内有46条染色体，受孕前后夫妇双方的性细胞或受精卵分裂时，由于种种原因（老化现象，受放射线辐射、环境污染及受病毒感染等），染色体分裂未能恰到好处，致使胎儿有47条染色体。一般是21号染色体由两条变为3条。细胞若发生这种变化, 人体的整个情况也要发生变化，这叫先天愚型、21三体综合征、先天痴呆，1866年Down首次提出这种疾病，故又称为唐氏综合征，简称D.S. (Down's Syndrome)。
但也有少数（5%-8%）的患儿染色体不属完全的21三体，而是额外的21号染色体易位到D组染色体（通常是第13-15号）或者是有正常细胞系和21三体细胞系的嵌合。
患儿一般生下来体格较小，有20%左右为早产儿。患儿具有典型的面容，不论其种族起源，他们的面部特征更象其他的先天愚型患者而不象自己的同胞。如：眼距宽，双眼上吊，内角由皱纹覆盖，鼻梁低，耳廓小，口腔小难以容纳舌头，故经常吐舌。皮肤发红、四肢短、手指短而粗、小指尤其短且向内侧弯曲。脐部经常膨出；常伴有十二指肠闭锁；50%的患儿有先天的心脏畸形。大多数患儿 1 周岁后方能坐起、3岁时才开始走路，性格比较温和，很少有攻击性、因此有时傻得很惹人喜爱，智能发育缓慢、不大识数，IQ值在25-50的范围，但是偶尔有的患者是可接受教育的，双亲的平均IQ值可以影响这些患儿的智力发展，患儿喜欢模仿重复一些简单动作，有的还能成为乐团指挥。

先天愚型患者平均寿命为16岁，由于心脏病和其它因素，50%左右的患者在5岁以前死亡，也有少于3%的患者活到50岁以上的。男性患者不能生育；女性患者则有生育能力，但有半数左右的后代也是先天愚型。先天的心脏畸形在本综合症中，与大部分病人的发病以及早期、晚期的死亡是有关的。
先天愚型痴呆儿的出生率在世界各国统计其自然发生约为1.3‰，母亲在35-39岁时为0.4%。40-44岁时为1.2%,45岁以上为4%。由于先天愚型发生率常随着孕妇年龄的递增而升高，因此往往造成错误的观念认为只有高龄（34岁以上）孕妇才会产下先天愚型痴呆儿，其实不然，根据各国统计显示，只有20%的先天愚型痴呆儿是由34岁以上的孕妇所生下，而另外80%的先天愚型痴呆儿却是由一般年轻孕妇所生。可见只要是孕妇不论年龄高或低，都有可能怀上先天愚型痴呆儿，只是机率不同而已。有鉴于此，世界各国为了避免先天愚型痴呆儿之产生，无不致力于产前先天愚型之检查，其检查方式有确认及筛查两种方式。所谓确认式检查是在孕妇怀孕第16-20周进行羊膜腔穿刺术，此法除先天愚型外亦可检查有无其他染色体异常。由于费用较高（1300元左右）再加上约有0.5-1%的危险率，故即使是高龄孕妇，在国外也大多不愿意接受此项检查。所以在经济及安全性的考虑下，便朝向非侵入性的母体血清及尿液筛查，此种方式较抽羊水方便，安全，且便宜许多，但既定义为筛查，便应明白利用此法虽有其方便性，但却不能百分之百筛查出所有的先天愚型胎儿，故世界各国均将此法放在产前先天愚型检查的第一线，使得那多数不做羊水穿刺术的年轻孕妇多一层保障。
胎儿鼻骨发育预测唐氏综合症氏综合征

　　英国专家最近研制出了一种超声波新技术，能够相当准确地检测出4~6个月的胎儿是否患有唐氏综合症，从而有可能大大减少甚至取消孕妇接受羊膜腔穿刺术，后者有可能会导致流产。唐氏综合症是一种染色体性出生缺陷，会导致发育迟缓和各种先天性心脏及消化道异常病变。有关研究报告日前发表在《妇产科超声波应用》杂志上。伦敦King's医学院的Kypros Nicolaides医学博士等此前曾发现，胎儿鼻骨发育异常可用于预测是否会患唐氏综合症。如今他们在该项研究中进一步检查了染色体正常或异常胎儿的鼻骨发育是否正常，结果再次证实，62%患有唐氏综合症的胎儿都是鼻骨发育异常的，而正常胎儿中鼻骨异常的只有大约1%。有关专家指出，这种新检测法的准确率要高于迄今研究过的任何一种超声波技术，例如胎儿颈部异常粗大表明患该病的危险系数为10，而鼻骨异常时危险系数可提高到50。
超声显像检测胎儿肱骨长度对唐氏综合征生前诊断的评价


周　星①综述　张佩林②审校

唐氏综合征(Down's Syndrome)也称先天愚型或21三体综合征。是由于染色体畸变所致的先天性疾病，其发病率为1.5‰。据统计其发生率与四十年代相比似有增加［1］。几十年来，医生们已认识到，母亲生育年龄与生育Down综合征后代的风险有相关性，其风险从30岁以下母亲的1：1500猛增到45岁以上母亲的1：5［2］。也有人提出28岁以上孕妇产生唐氏综合征胎儿的危险性为1/750，35岁以上孕妇其危险性为1/250。另与母体接受放射线及化学药物以及母体孕早期罹患病毒感染有关。其主要特征为智力发育障碍、体格发育迟缓、患儿具有特殊面容、如眼距宽、鼻梁低、耳廓小、四肢短、手指短而粗、小指尤短且向内弯曲。

以往本病的生前诊断主要靠羊水细胞染色体类型检查。随超声技术的发展。对该病的生前诊断提供了又一方便简单的方法。

超声显像对唐氏综合征的生前普查作用仍在不断发展中。曾有人提出检测胎儿顶襞厚度［3］，第五手指的中节指骨发育不良［4］，股骨短［5］和心脏缺损［6］为唐氏综合征胎儿的超声特征。目前，由Fitzsimmons［7］等人提出在唐氏综合征胎儿死后标本中发现上肢长骨短比下肢长骨短更为常见。这一发现在高标准的超声扫描条件下对24例唐氏综合征胎儿的超声显像研究中得到证实［8］。近年来，国外有较多学者利用超声显像研究了唐氏综合征胎儿的双顶径、肱骨长、股骨长之间的相关性以评价超声对该病征的普查意义。

1　方法与结果

1.1　对胎儿双顶径(BPD)、肱骨长度、股骨长度的测量　在耶鲁大学产科医学和人类遗传医学科于1985年1月到1990年12月31日，对132例胎儿生前诊断为唐氏综合征。Siegfried Rotmensch［9］等分析了其中43例唐氏综合征胎儿的超声显像生物统计资料，胎龄在12～21孕周之间，对具有双顶径、肱骨长径和股骨长径完整资料的胎儿作为研究象。双顶径测量是在胎头横断面上，显示脑中线，左右对称的脑组织及靠近脑中线两旁的丘脑声像图。由一侧颅骨的外侧缘至对侧颅骨的内侧缘，与脑中线相垂直的距离。肱骨和股骨的测量是在骨的最长范围内两端测量其长度。同时选择同期的204例同样胎龄，染色体正常的胎儿相应超声测值作为对照分析。

1.2　双顶径与肱骨长度之间相关性估价　在Siegfried Rotmensch的研究资料中，43例唐氏综合征胎儿的双顶径与肱骨长度相关性回归方程是：预计的肱骨长度=-5.4282 0.7542×BPD;R2=0.77,P<0.001。204例正常胎儿肱骨长度回归线与43例唐氏综合征胎儿的肱骨长度回归线具有明显统计学差异(P<0.001)。肱骨测量值与预计值的比率对唐氏综合征的预见性评价具有一定的敏感性和特异性。他们从43例唐氏综合征胎儿中，以肱骨的测量值与预期值之比为0.9的切点上鉴别出12例，敏感性为28%。他们提出产生唐氏综合征胎儿危险性为1/250的人群中，胎儿肱骨长的测量值与预期值之比为0.9的切点。其阳性预见值为1.23%，而危险性1/750的人群中，同样为0.9的切点产生的阳性预见值为0.41%［9］。

1.3　双顶径与股骨长度之间的相关性估价，在Siegfried Rotmench的研究资料中，43例唐氏综合征胎儿的双顶径与股骨长度的相关性回归方程是：预计的股骨长度=-0.64047 0.7849×BPD;R2=0.74;P<0.001。正常胎儿组与唐氏综合征胎儿组的股骨长度与双顶径之间的回归方程具有统计学差剧(P<0.05)。在12例患儿中肱骨长度等于股骨长度，22例肱骨长度短于股骨长度，9例胎儿肱骨长度长于股骨长度。在其两组资料中股骨测量值与预期值的比率对唐氏综合征既无敏感性又无阳性预见价值。而当以肱骨和股骨相结合时，肱骨或股骨长度的测量值与预期值之比≤0.9，则获得30%的敏感性。在对唐氏综合征发生的危险性为1/250和1/750的人群中，其阳性预期值分别为1.08%和0.36%［9］ 。

2　评论

身体短小是唐氏综合征较易辨认的特征。在孕中期的胎儿中长骨短小对唐氏综合征胎儿的生前诊断是否是充分的帮助仍有争论。Lock-Wood［10］和Benacerral［11］等发现唐氏综合征胎儿在孕中期三个月内，股骨长度明显短，Lock-Wood等计算，双顶径与股骨长度比率的敏感性为50%～70%，在正常人群的平均值以上1.5SD。Benacerraf［8］等报道股骨长度的测量值与预期值为0.9的比率具有68%的敏感性，而有许多作者获得的敏感性明显低于此值。由Fitzsimmons［7］等对37例唐氏综合征胎儿死后标本测量其长骨长度，发现大多数测量值在正常对照组的回归线以下，因此，他们的资料提出上肢骨短比下肢骨短更为常见［5］。Benacerraf［9］等报道，在24例唐氏综合征胎儿的肱骨长度的超声显像测量，明显短于对照组的肱骨长度。肱骨长度的测量值与预期值比为0.9具有50%的敏感性，错误阳性率为6.25%，在唐氏综合征胎儿发生的危险为1/250的人群中阳性预见值为3.1%，在这个人群中股骨长度分析显示较低的敏感性(41.6%)［8］。

Siegfried Rotmensch［9］等研究了43例唐氏综合征胎儿的资料证实，在唐氏综合征胎儿的肱骨明显短于正常胎儿组。因此，肱骨长度的测量值与预期值之比为0.9，对唐氏综合征胎儿的鉴别(28%)高于股骨同样的比率(19%)。当其联合测量肱骨和股骨长度时，对观察值与预期值的比率为0.9并不增加由单独测量肱骨长度所获得的敏感性，这个发现可能适当地反映了在唐氏综合征胎儿的肱骨和股骨缩短在很大程度上是一致的。唐氏综合征的身材短小表现于影响所有长骨。正如Fitzsimmons［7］等提出的，但肱骨更明显，因此，上、下肢测量不能单独作为普查参数。有人提出，35岁以上孕妇，在羊水穿刺染色体类型检测的基础上，超声显像对肱骨长度的普查，可能更适用于一般人群的普查。Siegfried Rotmensch提出，肱骨长度的测量值与预期值为0.9的比率将可能意味着唐氏综合征的危险性类似于35岁以上母体的危险性，对这些人应作羊水穿刺染色体检查。

①　222022　连云港市第一人民医院超声科

②　连云港市医学会

参考文献

1 中国医科大学主编.儿科学.人民卫生出版社,1979

2 诺拉 J J,弗雷泽 F C,著.罗贝龙,章静波,罗逊,译.医学遗传学-原理与应用.人民卫生出版社,1987,35

3 Benacerraf BR,Frigoletto FD,Soft tissue nuchal fold in the second trimester fetus:sdandards for normal measuremaents compared with those in down syndrome. Am J Obstet gynecol,1987,157:1146-9

4 Benacerraf BR,Harlow BL Frigoletto FD Hypoplasia of the middle phalanx of the fifth digit:afeature of the second trimester fetuswith Down's syndrome J Ultrasound Med,1990,9:3389-94

5 Cuck H, Wald N, et al, Ultrasond fetal femar length measure mentin the screening for Down's syndrome. Br J Obstet Gynaecol,1989,96:1373-8

6 Copel JA et al The frequency of aneuploidy in prenatally dignosedcongenital heart disease:an indication for fetal karyotyping. Am J Obstet gynecol, 1988,158:409-13

7 Fitesimmons J,Droste S,et al,Long-bone growth in fetases with Down s syndromeAm J Obstet gynecol,1989,161:1174-7

8 Benacerraf BR,Neuberg D.et al.Humeral shorterning in second-trimester fetuses with Down s syndrome.Am J Obster Gynecol,1991,7:223-7

9 Siegfried Rotmensch MD.et al, Fetal humeral lenth to detect Down syndrome. Am J Obstet gynecol,1992,166:1330-4



胎儿体蒂异常

引用文献：体蒂形成失败，特点是无剂部，无剂带。病理上，体蒂异常的胎儿内脏均在腹腔之外，严重者胸腔脏器也可裸露在外，胎儿内脏直接与胎盘相连，其间有脐血管，往往很短且只有一条脐动脉。由于无脐带使胎儿腹侧与胎盘相贴，胎体强直易继发骨骼畸形如脊柱前凸、侧凸、下肢畸形等。一般情况下体蒂异常不伴有染色体畸形。
体蒂异常（Body stalk anomaly）为致死性畸形，也称为肢体－体壁综合征，其确切病因不明，有学者认为是由于早期偶发羊膜破裂形成的系列征，在妊娠5周左右胚胎包卷异常，胚外体腔不能消失，羊膜腔形成异常而导致体蒂形成失败，造成无脐部，无脐带，严重腹壁缺损畸形，胎儿的腹内脏器均在腹腔之外，严重者胸腔脏器也可裸露在外，表面覆盖片状羊膜。胎儿内脏直接与胎盘相连，无脐带，其间的脐血管往往很短且只有一根脐动脉，胎儿腹侧与胎盘相贴，胎体强直，易继发骨骼畸形如脊柱前或后凸、侧凸、下肢畸形等。母血及羊水中AFP极度升高。超声检查可发现胎儿的多发畸形，常见的异常声像图为：① 孕14周前可见胎儿上半身在羊膜腔内，下半身在胚外体腔内；② 胎儿巨大腹壁缺损，肝脏和小肠等腹内脏器疝出；③ 肢体变形；④ 脊柱严重的前后侧凸；⑤ 脐带非常短，常为单脐动脉。此外由于胎体固定在胎盘上，胎动极少，胎儿体位基本不变。诊断中要与羊膜束带综合征、巨大腹裂、脐膨出，泄殖腔外翻等鉴别（老杏战友已作详细说明），后几者虽也有腹腔脏器外露，但脐带往往正常，且部分合并染色体异常，综合分析不难鉴别。

几种腹壁缺损的区别（根据搜集资料整理）：
1.脐膨出：为腹壁中线包括肌肉、筋膜和皮肤缺损，腹腔内容物突入脐带内，表面覆盖以腹膜和羊膜。
脐膨出的原因是胚胎时期外胚层皮肤向中线包卷失败，腹壁中线缺损，腹腔脏器通过脐根部突入脐带内。肠管、胃泡、肝脏是最常见的脐膨出内容物。膨出物表面覆盖有两层膜：内层为腹膜，外层为羊膜。脐带连接于膨出物。
大多数脐膨出合并其他先天畸形。据文献报告，30%-50%伴有胃肠道畸形，50%合并心血管畸形，40%-60%脐彭出可检出染色体畸变，常见为13-三体 、18-三体 、 21-三体，Turner 综合征（先天性卵巢发育不全）、Klinefelter综合征（先天性睾丸发育不全）、 三倍染色体 。
超声表现为腹前壁脐部外突性包块，表面覆以包膜，内为腹腔或胸腔结构，脐带进入包块内，常伴有羊水过多和其它胎儿畸形 。
2.腹裂：是指脐旁腹壁全层缺损，伴腹腔内脏突出；腹裂大部分为散发性，也有家族史报道，但少有染色体异常。目前，一般认为腹裂与脐静脉或脐肠系膜动脉受损有关。
腹裂的特点为脐旁腹壁的全层缺损，而脐带与腹壁相连处为正常。通常，病损主要见于脐右侧，缺损往往较大，大都在2-4cm之间。突出的腹腔内脏主要是肠管，极少有肝脏或泌尿道脏器的外突。
声像图表现：腹壁缺损常常位于脐根部的右侧。缺口一般较小，而脐根部结构显示正常。突出的内脏表面无膜覆盖。突出的脏器多为肠管，可多可少。突出的肠管漂浮在羊水中，肠管壁水肿增厚，管腔有轻度扩张改变。CDFI:脐血流示入脐部位基本正常。若大量肠管外突，胎儿腹围、胸围变小。当并发肠梗阻时，声像图显示腹腔内外的肠管均明显扩张。有时胃泡也显示有明显的扩张，羊水出现增多改变。肠穿孔时，声像图表现为羊水混浊，有大量漂浮物，与胎粪性腹膜炎相似。
3. 脐疝：表现为圆形或卵圆形的脐部局限性肿块，有皮肤覆盖。脐疝病变范围小，膨出物为肠管，脐疝表面有皮肤及皮下脂肪覆盖。有学者把它与脐膨出看作是同一种病。
4.脐膨出-巨舌-巨大躯体综合征（Exomphalosmacro-Glossia-Gigantism Syndrome）：为先天性遗传性疾病。除脐膨出还表现躯体巨大尤其是腹部膨大。出生后亦称新生儿低血糖-巨舌-内脏肥大-脐膨出综合征、新生儿低血糖伴内脏肥大-巨舌-小脑综合征。

脐彭出与腹裂的鉴别：
1.缺损部位：腹裂多位于中线旁，右侧多见；脐膨出位于中线处。
2.肿块表面是否有包膜覆盖：腹裂无覆盖物；脐彭出有完整包膜覆盖。
3.脐带与肿块的位置：腹裂时脐带从脐空处入肝脐静脉；脐膨出时脐带首先入肿块。
4.疝出的脏器：腹裂主要是小肠，肝一般不疝出；脐膨出常有肝脏膨出。
5.大多数脐膨出合并其他先天畸形；腹裂除合并肠旋转不良和空回肠闭锁外，合并其他畸形者较脐彭出少。
6.脐膨出表面覆盖的膜，在一定程度上限制了AFP的漏出，AFP正常或轻度增高；腹裂因腹壁缺损使胎儿甲胎蛋白（AFP）大量漏出，因此，77%母血AFP明显升高。


脑孔洞畸形多因脑缺血、出血或病毒感染所致。其超声表现大多为大脑半球脑实质处的囊性占位，内充满脑脊液，与脑室或蛛网膜下腔相通。多数于晚孕时发现，通常较大，可与邻近侧脑室相同，形成非对称性脑室扩张。

胼胝体缺失
附：胼胝体缺失超声表现为胼胝体及透明隔不显示，侧脑室前角与脑中线距离增大，后角扩张呈水滴状，第3脑室向上膨大突起，表现为脑中线上的无回声。由于胼胝体在矢状面才能较好的显示，故此病常因透明隔不显示而被发现。


胎盘绒毛膜血管瘤
临床上比较少见，但它是胎盘非滋养细胞肿瘤中最多见的良性肿瘤，起源于绒毛间胚叶组织或绒毛血管母细胞组织。
据报道其发病率为1%，可以生长在胎盘及脐带的任何部位。肿瘤体积大小差异很大，并且因为肿瘤成分的不同而超声表现各异。
它的发生与发展可能威胁到胎儿生命，可能导致早产、羊水过多、胎儿贫血、死胎、新生儿严重代谢障碍等。故需严密观察。


胎儿软骨发育不全
四肢长骨均明显粗短，心、胸比增大，胎儿胸部上窄下宽呈“”形，胸、腹比减小，部分胎儿有胸腹水，胎盘发育不良（体积小），多有羊水过多。
胎儿软骨发育不全病因，目前倾向于遗传学说，多数人认为属常染色体显性遗传，但亦有隐性遗传。本病基因流行率为4～5/10万，约60%为常染色体显性遗传，15%～20%为隐性遗传，约25%为新突变。男女比例大致相等。

正常胎儿肾上腺164例声像图表现

谢琼 中华现代影像学杂志 2004 年 12 月 第 1 卷 第 2 期
关键词：正常胎儿
　　【摘要】 目的 探讨超声检查胎儿肾上腺的可行性及其临床价值。方法 对164例胎龄为26～41周正常胎儿肾上腺进行超声检查，观察其声像特征及其纵切长径、周长和面积测值。结果 胎儿左、右侧肾上腺形态及超声测值差异无显著性。胎儿肾上腺发育情况为了解胎儿下丘脑—垂体—肾上腺轴发育情况提供了信息。结论 超声探查胎儿肾上腺具有可行性，胎儿肾上腺3个测值与胎龄基本呈正相关。
　　关键词 超声检查 胎儿肾上腺
　　在胎儿时期肾上腺较成人突出，应用B超对164例不同胎龄胎儿肾上腺进行检查，纵切面测其长径，计算出周长和面积，显示了此三值与胎龄的关系。
1 资料与方法
　1.1 一般资料 选择164例妊娠26～41周健康孕妇，其孕前月经周期正常，胎龄按末次月经日期推算。经检查胎儿各径线值在正常范围内。
　1.2 方法 仪器采用GELOGIQ400型超声诊断仪，探头频率为3.5～5MHz。常规检测胎儿各径线后，横切胎儿腹部，显示出胎儿双侧肾脏横切面，然后将探头向胎儿头端缓慢平移至肾上腺位置。在胎儿脊柱两侧分别可见近长椭圆形、中央强回声、周围低回声的肾上腺结构。再将探头旋转90°与胎儿脊柱平行，于胎背侧使胎儿腹部大血管（腹主动脉或下腔静脉）成像于躯干中线，于胎儿肾脏内上方显示出肾上腺，然后冻结图像，测其长径，并计算其面积和周长后加以对比。
　　2 结果
　 2.1 胎儿肾上腺声像图特征 胎儿肾上腺在胎龄 18周时显示。它们位于脊柱两侧双肾上方，纵切面近三角形，三角形底部紧邻腹部大血管，左侧紧邻腹主动脉，右侧紧邻下腔静脉，至晚期回声越来越清晰，其外周为低回声，中央有线状强回声，且随孕周增加中央越强。回声线可渐渐增厚 ［2］ 。
　 2.2 26～41周胎儿肾上腺纵切的长径、周长及面积测值结果受胎方位的影响 如当胎儿脊柱偏向母体一侧，胎儿的躯干一侧朝向母体前方时最适宜双侧肾上腺的探测，故一般胎儿肾上腺仅一侧显示特别清晰，另一侧有时受脊柱声影干扰显示欠清晰。
　　2.3 正常胎儿肾上腺测值 见表1。
　　表1 164例正常胎儿肾上腺测值胎龄（略）
　　3 讨论
3.1 胎儿肾上腺图像特征 较为突出，它出生时重量占体重的0.2%左右，比正常成人的比例大的多，所以经过观察表明胎龄在18周以后肾上腺可以显示，26周以后显示更加清晰 ［1］ 。
3.2 胎儿肾上腺声像图特征 纵切可为近似三角形，横切可为长椭圆形，中央回声强，周围为低回声。胎儿肾上腺的大小、面积与胎龄成正相关，并且左、右侧肾上腺大小及切面形态差异无显著性。
3.3 观察胎儿肾上腺生长发育可为了解胎儿下丘脑一垂体—肾上腺轴的发育情况提供信息 有证据表明，无脑儿肾上腺重量仅为正常儿的1/10～1/5。 有人提出是由于无脑儿下丘脑缺如，其垂体发育不良导致 ［3］ 。经观察，曾经有3例胎龄分别为34周和38周的无脑儿，其肾上腺长径、周长和面积值均明显小于正常胎儿均值;另有6例妊高征孕妇，其胎儿肾上腺明显体积小，发育落后。所以在今后实际工作中，为我们结合临床观察提供了有力证据。
　　参考文献
1 版田正一.胎儿内分泌学.北京:人民卫生出版社，1983，24.
2 严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声诊断学，北京:人民卫生出版社，1996，369.
3 Shukunami，et al.Prenatal sonographic feature of vesicoallantoic eyst.Ulˉtrasound obnecol gynecol，2000，15:545.
　　作者单位:450053河南省郑州市妇幼保健院B超室

面颈部畸胎瘤较少见（约占胎儿所有畸胎瘤的5％左右），但是胎儿面颈部最常见的肿瘤类型之一。其可表现为囊性或实性肿块，也可表现为囊实混和性回声。当肿瘤体积较大时，可引起胎儿颈部的过度仰伸。

颈部血管瘤：超声表现为混和性或均质性实质肿块（后者占多数），实质部分回声与胎盘相似（即使是囊性的血管瘤，也总能找到与胎盘回声类似的实性区域）。部分内部可有囊状结构，为扩张的静脉窦或动静脉瘘形成，彩超可表现出相应的血流信号及频谱形态。本例肿块内部的实质性结构内总能看到或多或少的无回声区，且与胎盘回声还是有一定的差别。

颈部水囊状淋巴管瘤：为淋巴系统发育异常所致。可表现为有分隔的囊性回声，但一般仅有少量的分隔，内部实性结构少见。且此病大多合并有胎儿水肿。


口腔寄生胎
（《产前超声诊断学》：口腔寄生胎是一种很少见的发生于口腔、咽部的畸胎瘤 。本病例声像图表现为：胎儿“面部”出现实质性或混合性肿块，形态极不规则，呈分叶状。肿块内部回声紊乱，常呈低、中、强回声交错，以及钙化斑点。仔细观察肿块与面部关系可发现肿块来源于口腔，然而肿瘤越大越不易观察其确切来源。

胎儿眼畸形
眼畸形
包括眼距过近,眼距过远,小眼畸形和无眼畸形等.眼畸形常表现为眼眶\鼻及不同程度的上唇受累.常见于面中部畸形综合征一类畸形.如前脑无裂畸形和额鼻发育不良综合征.

眼距过近,顾名思义就是两眼眶位置相距异常近,眼距过近的主要原因是全前脑.其他综合征很少有眼距过近的表现.Meckel-Gruber综合征偶尔可有些特征.前脑无裂畸形是前脑不完全分开成左右大脑半球引起一系列脑部畸形.包括单一侧脑室.丘脑融合,胼胝体及大脑镰及脑中线结构缺乏等，由于内侧鼻突及外侧鼻突发育异常．可形成面中部结构如鼻骨．鼻中隔．筛骨等的发育不全或缺失，从而导致独眼畸形．头发育不全畸形．猴头畸形（单鼻孔），中央唇裂，眼距过近等一系列面部畸形．

　　眼距过远是指两眼之间的距离异常增大．如前所述，双眼在胚胎发育过程当中，最初位于胚胎头部的两侧，然后逐渐向额部方向移行，如果这一发育过程发生障碍，则可出现眼距过远．引起这一过程受阻的原因有原发性眼部移行受阻，如中部面裂综合征（额鼻发育不良）和继发性眼部移行受阻，后者更为常见．主要由于中线区肿物机械地阻止眼的向前移行过程，如额部脑或脑膜膨出（眼距过远常见的病因），其他少见畸形有颅缝早闭等．

　　小眼畸形：其发生率在活产儿约为１／５０００．导致其畸形的原因很多，主要有染色体畸形（如三倍体６，１３，１８三体，染色体缺失等），环境因数（如胎儿先天感染，胎儿酒精综合征等），某些基因综合征（如常规染色体显性或隐性或Ｘ线连锁遗传的某些畸形）等．

　　无眼畸形：极其罕见．发病率约为１／２００００．发病原因可能与胚胎３～４周时孕母受风疹病毒感染，过量Ｘ线照射，VitA过多摄入有关．多数病例呈散发性，少数为常染色体隐性遗传或性连锁遗传．

ＵＳＧ：
　　独眼，象鼻畸形，眼距过近等均与前脑无裂畸形有关，是前脑无裂畸形在额面部的表现，因此发现此类颜面部畸形时应仔细扫查颅内结构畸形．反之，发现颅内结构畸形如丘脑融合，单一侧脑室，无中线结构等时，应仔细观察颜面部结构，以免漏诊颜面部重大畸形．此类畸形由于单一侧脑室常扩大，常被误诊为脑积水而忽略颜面部畸形的诊断．这要引起大家的高度注意．
　　　１：眼距过近．其特异性超声表现：眼内距及外距均低于正常孕周的第５个百分为可诊断为～．检出～时，应仔细检查胎儿颜面部其他结构有无异常，同时应仔细检查颅内结构有无畸形．如有无丘脑融合，单一脑室等．
　　　２：独眼畸形．其面部特异性超声表现为：单眼眶，单眼球及极度眼距过近．眼眶上方或两眼眶之间出现一长的柱状软组织回声向前放伸出，即为发育不良的长鼻，长鼻中央常无鼻孔．此外，耳畸形，下颌畸形，口畸形亦能为超声检查所发现．
　　　３：头发育不全畸胎．其面部表现与独眼畸形相似，但无但眼眶，但眼球畸形．常为眼距极度过近．鼻阙如或为长鼻，长鼻常位于两眼眶之间．无鼻孔．
　　　４：猴头畸形．其特征性超声表现：明显的眼距过近，鼻的形态明显异常，常无鼻翼结构，呈一软组织回声，位于两眼眶之间的下方，鼻的中央仅有一小的单鼻孔，这种面部畸形产前超声诊断较独眼畸形困难．因为面部畸形较前述．独眼畸形和头发育不全畸形要轻得多．
　　　５：中央唇裂．口唇中央回声连续中断，上颌骨中央亦阙如．连续性中断．鼻结构常异常．伴鼻扁平，矮小，眼距明显过近或仅有轻度眼距过近．

　预后：眼距过近的预后取决于伴发畸形的严重程度，由于眼距过近主要与全前脑有关，因此，与之相类似！


相关资料:
一、眼的发生

　　（一）眼球的发生

　　胚胎第4周，前脑两侧突出左、右两个视泡（optic vesicle）。视泡远端膨大，贴近体表外胚层，并凹陷形成双层杯状结构，称视杯（optic cup）。视泡近端变细，称视柄（optic stalk），与前脑分化成的间脑相连。与此同时，体表外胚层在视泡的诱导下增厚，形成晶状体板（lens placode）。随后晶状体板凹陷入视杯内，渐与体表外胚层脱离，发育成晶状体泡（lens vesicle）（图26－1）。在视杯内与晶状体泡之间，视杯周围及其与体表外胚层之间充填间充质。眼的各部分就是由视杯与视柄、晶状体泡及它们周围的间充质进一步发育形成的。
1．视网膜和视神经的发生 视杯分为内、外两层。外层分化为视网膜色素上皮层；内层增厚，结构与脑泡壁类似，以后分化形成视杆细胞、视锥细胞、双极细胞和节细胞等。两层之间的视泡腔变窄，最后消失，于是两层直接相贴，构成视网膜视部。视杯口边缘部，内层上皮不增厚，与外层分化的色素上皮相贴，并在晶状体泡与角膜之间的间充质内延伸，形成视网膜的睫状体部与虹膜部。睫状体部内层上皮分化为非色素上皮，虹膜内层上皮分化为色素上皮。虹膜的外层色素上皮层还分化出虹膜的平滑肌，即瞳孔括约肌和瞳孔开大肌。

　　胚胎第5周，视杯及视柄下方向内凹陷，形成一条纵沟，称脉络膜裂（choroid fissure）。脉络膜裂内含间充质和玻璃体动、静脉，为玻璃体和晶状体的发育提供营养。玻璃体动脉还发出分支营养视网膜。脉络膜裂于胚胎第7周封闭。玻璃体动、静脉穿经玻璃体的一段退化，并遗留一残迹称玻璃体管（图26－2）。近段成为视网膜中央动、静脉。视柄与视杯相连，也分内、外两层，两层之间夹一腔腺。随着视网膜的发育分化，节细胞的轴突向视柄内层聚集，视柄内层逐渐增厚，并与外层融合，两层之间的腔隙消失。视柄演变为视神经（图26－3）。

2．晶状体、角膜和眼房的发生 晶状体由晶状体泡演变而成。最初晶状体泡由单层上皮组成（图26－1）。前壁细胞立方形，分化为晶状体上皮；后壁细胞高柱状，并逐渐向前壁方向伸长，形成晶状体纤维，泡腔逐渐缩小，直至消失，晶状体变为实体的结构（图26－2）。此后，晶状体赤道区的上皮细胞不断增生、变长，形成新的晶状体纤维。原有的晶状体纤维及其胞核逐渐退化形成晶状体核。新的晶状体纤维逐层添加到晶状体核的周围，晶状体及晶状体核逐渐增大。此时程持续终身，但随年龄的增长速度减慢，故晶状体核可区分成胚胎核、胎儿核、婴儿核及成人核等。

　　在晶状体泡的诱导下，与其相对的体表外胚层分化为角膜上皮。在晶状体泡与角膜上皮之间充填的间充质内出现一个腔膜，即前房。角膜上皮后面的间充质分化为角膜其余各层。晶状体前面的间充质形成一层膜，周边部厚，以后形成虹膜的基质；中央部薄，封闭视杯口，称为瞳孔膜（pupillary membrane）。虹膜与睫状体形成后，虹膜、睫状体与晶状体之间形成后房。出生前瞳孔膜被吸收而消失，前、后房经瞳孔相连通（图26－2）。

　　3．血管膜和巩膜的发生 视杯周围的间充质分为内、外两层。内层富含血管和色素细胞，分化成眼球壁的血管膜。血管膜的大部分贴在视网膜外面，即为脉络膜；贴在视杯口边缘部的间充质则分化为虹膜基质和睫状体的主体。视杯周围间充质的外层较致密，分化为巩膜。脉络膜与巩膜分别与视神经周围的软脑膜和硬脑膜相连续（图26－2）。

　　（二）眼睑和泪腺的发生

　　胚胎第7周时，眼球前方与角膜上皮毗的体表外胚层形成上、下两个皱褶，分别为上、下眼睑。反折到眼睑内面的体表外胚层分化为复层柱状的结膜上皮，与角膜上皮相延续。眼睑外面的体表外胚层则分化为表皮。皱褶内的间充质则分化为眼睑的其它结构。第10周时，上、下眼睑的边缘互相融合（图26－2），至第7或第8个月时才重新张开。

　　泪腺由体表外胚层上皮下陷形成。泪腺的发育较晚，出生后6周才具分泌泪液的功能。

　　（三）眼的常见畸形

　　1．虹膜缺损 若脉络膜裂在虹膜处未完全闭合，造成虹膜下方缺损，致使圆形的瞳孔呈钥匙孔样,称虹膜缺损（coloboma of iridis）（图26－4）。此种畸形严重者可延伸到睫状体，视网膜和视神经，并常伴有眼的其它异常。
2．瞳孔膜存留 若覆盖在晶状体前面的瞳孔膜在出生前吸收不完全，致使在晶状体前方保留着残存的结缔组织网，称瞳孔膜存留（persistent pupillary membrane）（图26－4），出生后可随年龄增长而逐渐吸收。若残存的瞳孔膜影响视力，可手术剔除。

　　3．先天性白内障 出生前晶状体即不透明，为先天性白内障（congenital cataract）多为遗传性，也可由于妊娠早期感染风疹病毒而引起。

　　4．先天性青光眼 巩膜静脉窦发育异常或缺失，致使房水回流受阻，眼压增高，眼球膨大，最后导致视网膜损伤而失明，为先天性青光眼（congenital glaucoma）。基因突变或母亲妊娠早期感染风疹是产生此畸形的主要原因。

　　5．眼的其它畸形 若两侧视泡在中线合并，则产生独眼畸形（cyclopia），仅在正中部有一个眼，眼的上方常有一管状鼻。倘若视泡未发生或视泡发育受阻则产生无眼或小眼畸形。
一、胚眼的发生和形成

　　（一）胚板：受精卵经卵裂形成桑椹胚，再分裂成为囊状，名囊胚。囊胚的内细胞团分化成羊膜腔和卵黄囊。羊膜腔和卵黄囊相接近处，产生出内、中、外三胚层，形成胚板，即胚身的起源。
二）原始脑泡：胚板为一椭圆形区域，其背侧正中线的外胚层细胞逐渐增生形成神经板。神经板内陷成神经沟，神经沟两缘高起名叫神经褶，褶的两缘逐渐闭合成神经管与原外胚层脱离，称神经外胚层。而原外胚层则复盖胚胎的表面称表层外胚层。

由神经外胚层衍生的神经管，头端逐渐扩大成三个连续的膨大部即前、中、后原始脑泡。中胚层在神经管形成后即伸入神管与表层外胚层之间把两者分开.
（三）视窝、视泡：前脑泡头褶的两侧出现凹陷，称视窝，是眼的原基。胚长3.2mm时，视窝逐渐变深并在前脑两侧形成对称的囊状突起叫视泡。视泡远端膨大与脑逐渐远离，近脑端变窄形成视基，即视神经的原基。
四）视杯和原始晶体：胚长4mm时，构成视泡的神经外胚层和复盖其上的体表外胚层逐渐接近，二者接触后，体表外胚层迅速增厚形成晶体板。晶体板内陷并逐渐加深，仅借细茎与体表外胚层相连。胚长9mm时细茎消失，与体表外胚层完全脱离，形成晶体泡。与此同时，视泡的远端下方内陷变扁平，上方增大，形成双层细胞的杯状凹陷称视杯。
（五）胚裂与胚眼：视杯逐渐凹陷包围晶体的上方和两侧，其前端形成胚裂（fetal cleft）。围绕视杯的中胚层发出玻璃体动脉，经胚裂进入视杯内。胚裂于胚胎第5周（12mm）时开始闭合。由中部开始向前后延展，当胚长达17mm时，胚裂除沿视茎下面外，完全闭合。围绕视杯和晶体泡的中胚层形成脉络膜和巩膜的原基。因此当胚裂闭合完成时，已具有眼的各组织雏型，即形成胚眼
胚眼形成过程中如视泡不发生则形成无眼畸形；如两个视泡合并为一个则发生独眼畸形；若胚裂闭合不全时，可形成先天性视网膜脉络膜缺损和先天性虹膜睫状体缺损。
二、眼的各部发育

　　（一）神经外胚层的发育

　　视泡内陷形成视杯，分为内外二层。外层形成色素上皮层，内层则高度分化形成视网膜神经上皮层（视网膜感觉部），而视杯的前部内外层则发育为视网膜的睫状体部和巩膜部。

　　1.视网膜：视杯外层在发育中形成视网膜色素上皮层，并始终保持为单细胞层。胚胎4周时，细胞内开始出现色素颗粒，至第5周时细胞内则充满色素。视杯内层急剧进行细胞增殖，最终分化成视网膜感觉部（内9层）。二层之间暂时留有一空隙，不久二者贴近，形成潜在间隙。临床上视网膜脱离即此二层间分离。

　　视网膜内层分化成视网膜感觉部后，黄斑区从第7～8个月开始分化，直到胎儿出生后6个月才发育完成。

　　2.视网膜睫状体部和虹膜部，胚胎第3个月时，视杯前缘向前生长，并包绕晶体，形成睫状体和虹膜内面的两层上皮。睫状体内面的上皮，外层有色素，内层无色素。而虹膜内面的两层上皮都有色素。虹膜中的瞳孔括约肌和瞳孔开大肌，也是从视杯缘的外层分化而来，所以属于外胚层组织。

　　3.视神经，视基为视泡和前脑接近的部份。视网膜神经节　细胞的轴突，在视网膜上形成神经纤维层。这些神经纤维在第7周时逐渐汇集，进入视茎内形成视神经。视神经纤维通过视茎时，视茎细胞逐渐消失，部分细胞分化为神胶质，仅视盘的中央处有视茎细胞残留，出生时即退到萎缩形成生理凹陷。视神经的髓鞘是由脑部沿视神经向眼侧生长，一般出生时即止于筛板之后，如进入视网膜则形成视网膜有髓鞘神经纤维。视神经逐渐向中枢神经系统方向生长，在脑垂体前形成视交叉。当胚胎10周时形成视束。
（二）体表外胚层的发育

　　胚胎初期眼部体表外胚层无分化现象，仅为一层原始立方上皮。到视泡与表面接触时，表面外胚层立即开始分化。部分形成晶体和角膜上皮，部分形成眼附属器的外胚层组织，如眼睑表皮、毛囊、汗腺、皮脂腺、泪道上皮、泪腺、付泪腺、结膜上皮等。

　　1.晶体，晶体的发育可分为开始的晶体泡形成期和以后的晶体纤维产生期。

　　（1）晶体泡，神经外胚层形成原始视泡，随视泡的增大与前面的体表外胚层接近时，该部体表外胚层增厚形成晶体板为晶体的原基。进而晶体板内陷，加深形成晶体泡，与表面外胚层完全分离。

　　（2）晶体纤维，胚胎4周时，晶体泡与体表外胚层完全分开并开始分化。晶体泡分化过程中，其前壁细胞始终保持其上皮性质，形成晶体前囊下的上皮细胞层。胚胎5周时，晶体泡后壁细胞逐渐变长向前生长。胚胎7周时后壁细胞已达前壁下面，充满晶体腔。此后细胞核消失，成为原始晶体纤维，构成晶体的胚胎核。赤道部的晶体细胞在胚胎7周以后，也开始分裂，分化成为第二晶体纤维，且前后相接而形成缝合线，核前为“Y”形，核后为“λ”形。晶体纤维终身不断生长，新的纤维形成，旧的纤维被挤到中心，形成不同时期的晶体核。在裂隙灯显微镜观察下，晶体呈现数层光学切面，由中心开始，分别为胚胎核、胎儿核、婴儿核、成年核、皮质。晶体囊于胚胎5-6周形成，可能为晶体上皮细胞的基底膜产物。当晶体在发育过程中受到障碍，可产生种种先天异常。发生不同类型的先天性白内障或无晶体等。

　　2.角膜上皮，晶体泡自体表外胚层分离后，体表外胚层又重新融合为一层立方上皮，以后衍化成角膜上皮细胞。

　　3.玻璃体的发育，一般认为玻璃体主要成分由外胚层而来，而中胚层仅起过渡辅助作用。玻璃体发育可分三个阶段。

　　（1）原始玻璃体（ primary vitreous ）：在原始视泡和晶体泡之间存在富于蛋白质的细胞间质，当视杯内陷，细胞间质拉长呈细长的纤维，并和来自中胚层的原纤维混合，以此为基础形成原始玻璃体。此时玻璃体腔充满透明样血管系统，胚胎18mm时发育完成。原始玻璃体是神经外胚层、体表外胚层和中胚层互相作用而成。

(2)第二玻璃体（secondary vitreous）：（次发玻璃体）胚胎第6～12周，透明样血管系统逐渐萎缩，同时视杯内层细胞分泌形成次发玻璃体。它的体积越来越大，渐将原始玻璃体挤向玻璃体中央和晶体后面。原始玻璃体最后成为玻璃体中央管（cloguet管）。

　　（3）第三玻璃体：即晶体悬韧带。胚胎3个月时，眼杯边缘向前生长形成睫状区，由睫状体部位的神经上皮细胞分泌出纤维丝，分化成为晶体悬韧带。

（三）中胚层的发育

　　当视泡向外生长时，除直接与体表外胚层接触的地方外，其它部份都被中胚层所围绕。直接与视杯接触的中胚层称轴旁中胚层，眼球本身的中胚层组织均来源于轴中胚层。

　　1.血管系统：

　　（1）玻璃体血管系统，胚胎第三周原始的眼动脉沿视杯腹侧分出玻璃体动脉经胚裂入视杯，到玻璃体腔内前行，达晶体泡的后部形成晶体血管膜。眼动脉的另外分支沿视杯向行至视杯边缘，互相吻合形成环状血管并与晶体血管膜吻合。胚胎第3个月时玻璃体血管开始萎缩，至出生前完全消失。如萎缩不完全，则为玻璃体动脉残留。

　　（2）视网膜中央血管系统，视网膜中央动脉由玻璃体动脉经过视盘处产生。在胚胎3个月末，视盘处动脉壁出现血管芽，上下各一，渐长成血管，进入视网膜神经纤维层，再分支到达周边部。同时血管向外生长，达外网状层。在视网膜中央动脉形成过程中，玻璃体动脉系统相继萎缩。同时在胚胎3个月末，视神经内玻璃体动脉的两侧，各出现一静脉管，在视盘后面汇合为一，其分支与视网膜中央动脉平行分布，即视网膜中央静脉。

2.色素膜：除虹膜睫状体内面的两层上皮来源于神经外胚层外，色素膜其它部份均从中胚层发育而成。

　　胚胎第6周末时，体表外胚层与晶体之间有中胚层组织出现一裂隙，即前房始基，由此形成前房。裂隙后壁富于血管的中胚层组织，以后形成虹膜的基质层，中央部较薄称瞳孔膜。胚胎第7个月时，瞳孔膜中央开始萎缩，形成瞳孔。如萎缩不全，即形成先天性瞳孔残膜。

　　睫状体的睫状突和睫状肌，从胚胎第3个月逐渐生长发育。胚胎长6mm时，有毛细血管网包围视泡，并逐渐发育成脉络膜。第3个月时，脉络膜开始形成中血管和大血管，并引流入涡静脉。

　　3.角膜：胚胎第6周末，前房开始形成。前房后壁中胚层形成虹膜基质层。前房前壁即为角膜原基。前壁的中胚层分化形成角膜基质层和内皮细胞层。前壁的外胚层则形成角膜上皮。直到胚胎第3个月，由角膜基层分泌出一层透明膜位于上皮基质层之间，即前弹力层。同时内皮细胞分泌出后弹力层。

　　角膜中胚层发育异常或外胚层与晶体泡延迟分开均可致先天性角膜混浊。

　　4.前房角：角膜和前房发生后，于胚胎第2个月末期，巩膜开始增厚。第3个月末形成角巩膜缘，并在其内层出现Schlemm管。该管来源于视杯缘静脉丛，由一层内皮细胞构成，并具有许多分支小管。Schlemm管出现后不久，其内侧的中胚层分化成小梁网组织。胚胎5～6个月时，巩膜突始可辩认。前房角由前房内中胚层组织逐渐萎缩形成。如不能正常萎缩，小梁组织未能发育成网状结构，强导致先天性青光眼。

　　5.巩膜：胚胎第2个月末，视杯周围的中胚层变致密，先由眼外肌附着处开始向后进展，胚胎第5个月，巩膜发育完成。
三、眼附属器的发育

　　（一）眼睑、结膜：眼睑与结膜的上皮细胞层、腺体和导管，睫毛均由体表外胚层发生；而上皮下的纤维组织、睑板、肌肉则由中胚层发生。

　　胚胎第4周前，胚眼的表面为一层体表外胚层所复盖。第5周开始，该处外胚层组织形成睑褶，为眼睑的始基。睑褶的外层分化成眼睑皮肤，内层形成结膜并和球结膜和角膜上皮相连续。睑褶中间为中胚层组织充填，发育成睑板、结缔组织和肌肉组织。在胚胎第3个月时，上下睑缘因彼此相向生长致互相粘连并合。至胚胎第5个月末，又重新从鼻侧开始分开形成上下睑。在睑并合期间，于角膜前方形成一个封闭的囊称结膜囊。

胚胎第8周，眼睑尚没完全闭合时，眼球内侧外胚层垂直折迭，形成结膜半月皱襞。10周末时，由下睑内眦部组织分化成为泪阜。胚胎第9周时在上下睑粘合缘外角处，上皮细胞分化成毛囊，生出睫毛。胚胎第4个月由毛囊壁分化成Moll腺和Zeis腺。同时，在粘合缘的内角处，上皮呈管状下陷形成睑板腺。

　　在眼睑发育过程中，若睑褶形成或其后的发育障碍，可产生无眼睑、或小眼睑等畸形。
（二）眼外肌：

　　由视泡周围的中胚层发育产生。胚胎第3周时，中胚层组织凝集呈圆锥形，并向前围绕视泡，此即原始眼外肌组织。第4周开始分化，第5周时已能分辨出直肌和斜肌。第6周时，各个眼肌已完全分开。第10周时，上直肌分化出提上睑肌，第11周该肌发育完全，所以当上直肌发育不全时，常同时伴有提上睑肌发育不全。第12周时，在直肌附着处中胚层组织密度增加逐渐分化形成眼球筋膜。
四、泪器

　　1.泪腺，由体表外层发生，从上穹窿结膜外侧上皮分化而来。眶部泪腺出现较早，于胚胎7～8周即可见到；睑部泪腺，于胚长40～60mm进方才出现。胚长50～55mm时泪腺管开始形成。于出生3～4岁时，泪腺发育始告完成。

　　2.付泪腺，付泪腺于胚胎第6～8周时出现，所有结膜腺均由外胚层内陷而形成。

　　3.泪道，当胚胎第6周时，上颌突向前生长与内外侧鼻突接触，形成胚胎颜面部。此时，外胚层组织在外侧鼻突和上颌突之间下陷成沟，沟内的上皮，渐与表面上皮脱离呈柱状埋于表面组织的下面，形成泪道原基。细胞柱向上长入眼睑，向下则进入鼻内。以后细胞柱中央细胞变性崩解，从中形成管腔。胚胎第11周时，管道大部分形成，而上下端仍是封闭的。胚胎第6～7个月时，上方泪小点开通，下方鼻泪管开口则在胚胎第8个月时形成，出生前泪道完全成立。有时直到生后鼻泪管开口才开放。若在泪道发育过程中发生障碍，则可产生各种泪道异常。如泪小点、泪小管缺如或闭锁，泪囊先天瘘管或鼻泪管闭锁等。

　　4.眼眶，周绕视杯的中胚层组织由于变密而演化形成眼眶的骨壁。当胚胎7～9mm时，两眼朝向外侧，后眶轴向前内移动，视轴也随之改轴。眶轴最后成45°。视轴的改变与双眼单视形成有密切关系。眼眶的发育一直延续到青春期。如在小儿时将眼球摘出，则会影响眼眶的正常发育。



【命名与历史】
　　Dandy-Walker畸形又称Dandy-Walker氏囊,先天性第四脑室中、侧孔闭塞或Dandy-Walker综合征。
　　1914年Dandy首先报道l例尸解报告，发现后颅窝有一巨大四脑室并形成囊肿，脉络膜丛在囊内，正中孔和侧孔闭锁，脑室系统扩大，小脑两半球分离。1917年Dandy又报告同样的一例，1921年Dandy指出第四脑室正中孔、侧孔发育不良是引起本病的主要原因。1942年Taggart和Walker报道3例先天性四脑室正中孔和侧孔闭锁，支持Dandy阐明的发病机理。1954年Benda报告6例，首先用本病的第一个报道者Dandy和其积极支持者Walker为本病名。1972年Hart将其正式命名为Dandy-Walker综合征。1982年French综合各家对本病的起因研究，归纳为四点：①胚胎时期四脑室出孔闭锁；②胚胎时期小脑蚓部融合不良；③胚胎时期神经管闭合不全，形成神经管裂；④脑脊液流体动力学的变化。

　　【病因学与发生机制】
　　关于Dandy-Walker畸形的病因仍有争议，一般认为是胚胎发生学异常所致。即第四脑室正中孔、侧孔发生闭锁为其主要原因。以往认为是第四脑室正中孔和侧孔的闭锁阻断了脑脊液从第四脑室到蛛网膜下腔的循环。致使囊肿形成并长大。但是.仅部分Dandy-Walker畸形患儿有正中孔和侧孔的闭锁。另一些患儿则无闭锁。而且，因宫内反应性胶质细胞增生而引起正中孔和侧孔缩窄的病儿，并不产生典型的Dandy-Walker畸形的病理表现。这些病例表现为广泛性脑室扩张，而无囊肿形成或无小脑蚓部发育不全。文献中报告300例。仅有6例有家族史。故可认为本病为非遗传性疾病。
　　关于Dandy-Walker畸形的发病机制.目前认为是在第四脑室正中孔形成以前起始的。推测是由于来自菱脑顶部的斜形唇不能完全分化，来自翼板的斜形唇的神经细胞不能进行正常增殖和移行，造成小脑蚓部发育不全和下橄榄核的异位。

　　【病理学】
　　Dandy-Walker畸形的病理学改变以第四脑室和小脑发育畸形为特点，患儿均有第四脑室的囊样扩张，而其他脑室也可能有某种程度的扩张，但侧脑室的扩张程度与第四脑室囊肿的大小不成比例。仅25趎dy-Walker畸形患儿小脑蚓部完全不发育，但显微镜检查在囊肿壁上可发现小脑组织。其余75%患儿仅为后蚓部发育不全，前蚓部仍存留附在小脑幕上。第四脑室囊肿的大小与蚓部发育不全的程度不成比例。
　　第四脑室的囊肿的壁包括一层由室管膜组成的内层和由软脑膜与蛛网膜组成的外层。内外两层之间往往可发现小脑组织。第四脑室正中孔大多是闭锁的。但并不是所有患儿都是如此。50%患儿一侧或两侧的侧孔仍然开放。
　　50%以上的Dandy-Walker畸形患儿伴有其他脑部畸形。包括脑回结构异常、脑组织异位、中线结构发育不良(胼胝体、前连合、扣带回、下橄榄、脉络丛及大脑导水管发育不良等)、半球间裂囊肿。还有中线先天性肿瘤和脂肪瘤、畸胎瘤等。其中以胼胝体发育不良最常见(7.5～7%)。还可伴有全身其他畸形。合并骨骼畸形者占25%以上，包括多指、并指、颅裂、Klippel-Feil综合征等。面部血管瘤占10%。心脑血管异常为房室间隔缺损、动脉导管未闭、脑血管畸形、主动脉狭窄和右位心等。

Dandy-Walker畸形
　　【临床表现】
　　Dandy-Walker畸形是脑积水的病因之一。本病很少见，约占所有脑积水的2～4%。本病多见于婴幼儿，生后发现头大畸形，生后2个月即可发病。80%病例可在1岁以前得到诊断，约17.5%在3岁以后甚至成年才得到诊断.文献中最大的一例是59岁。本病女性稍多于男性.占53.3～65%。
　　其临床症状、体征包括：①颅内压增高表现：表现为患儿兴奋性增强、头痛、呕吐等；②脑积水征：头围增大、颅缝裂开、前囟扩大隆起，头颅扩大以前后径长为特点.即后颅凹扩大。③小脑症状：走路不稳、共济失调、眼球震颇。④其他：运动发育迟缓。外展神经麻痹、智力低下、头部不能竖起、坐立困难、痉挛性瘫痪、癫痫发作。严重者可出现痉挛状态、双侧病理征阳性，还可因压迫延髓呼吸中枢,导致呼吸衰竭而死亡。
　　超声表现为：①第四脑室囊状扩张，或同时伴有幕上脑室扩张；②小脑半球发育不良，小脑蚓部缺失或不完整；③因扩张脑室的推挤，致小脑幕抬高，两小脑半球向前外侧移位；④或同时伴有其他部位的畸形
　　CT 后颅窝大部分为脑脊液密度囊肿所占据，脑干前移.小脑半球分离.所见很小.被推向前外侧且移位。蚓部萎缩和消失，两侧侧脑室及第三脑室对称性扩大。还可发现其他合并畸形。
　　MRI Dandy-Walker畸形的MRl表现包括：①巨脑症伴脑积水；②后颅窝扩张.伴舟状脑及岩锥压迫性侵蚀；③天幕超过人字缝，伴有天幕切迹加宽，近于垂直；④小脑下蚓部缺如；⑤小脑后部的中间隔尚存在，为变异型Dandy-Walker畸形；⑥小脑半球发育不良；⑦小脑上蚓部向上向前移位，进入天幕切迹；⑧小脑后部的中间隔缺如，为真正的Dandy-Walker畸形；⑨气球状第四脑室突入小脑后方的囊腔内，使小脑半球向前侧方移位,并压迫岩锥。

　　【诊断】
　　诊断本病的产后诊断以往主要依靠脑室造影,现在CT或MRI的应用使其诊断变得简单而又准确。随着超声医学的发展，对胎儿颅脑畸形的诊断首选B超。典型的Dandy-Walker畸形的诊断标准为：①第四脑室极度扩张或后颅窝巨大囊肿并与第四脑室交通；②小脑蚓部与第四脑室顶部发育不良；③合并脑积水。
　　变异型 Dandy-Walker畸形为一种轻型的后脑畸形，其诊断标准为：①第四脑室上部与小脑上蚓部相对正常,可见袋状憩室从下髓帆发出，其大小及形态不一，②小脑溪加宽, 下蚓部发育不全；③一般无脑积水。


宫颈机能不全：
正常宫颈成熟时，声像图上表现为宫颈变短、增宽、宫颈管扩张、增宽，子宫下段前壁厚度变薄。通常在妊娠33－34周前，宫颈的各项测量指标较为恒定。在此以后，宫颈逐渐成熟。如在妊娠33－34周前出现宫颈过早成熟，侧为宫颈机能不全。
　　参考标准：1）宫颈长度＜3.0cm可提示诊断，＜2.0cm可确定诊断。
　　　　　　　2＝宫颈内口宽度＞1.5cm
　　　　　　　3＝宫颈管宽径＞0.6cm
　　　　　 　　4＝羊膜囊向颈管内突入，囊内含有或不含有胎儿部分。
　　但在超声检查时，要密切结合病史及临床表现。以免因断面的选取不一至及测量误差造成错误。



脐带囊肿可分为真性和假性。

真性囊肿一般较小，且相对少见；假性囊肿大小不等，由华通氏胶液化聚集而成。较大者可压迫脐血管导致胎儿死亡。

超声图象：假性脐带囊肿常为圆形，表面光滑，内为无回声，亦有些囊肿内含沉淀物。囊肿由脐带一侧突出。较大时，可见脐带附着其上，随脐带漂浮于羊水中。一般囊肿直径3－4cm，可合并胎儿脐疝及唇裂。彩超可见囊肿上附着脐带回声，可测出脐血管频谱。

先天性肢体骨骼缺损分类，请参考：
一，末端横向缺损
1，无肢畸形
2半肢畸形
3，部分半肢畸形
4，无手或足畸形
5，完全性无指/趾畸形
6，完全性无指/趾骨畸形
二，末端纵向缺损
1，完全性轴旁半肢畸形
2，不完全性轴旁半肢畸形
3，部分无指趾畸形
4，部分无指趾骨畸形
三，间位横向
1，完全性短肢畸形
2，近位短肢畸形
3，远位短肢畸形
四，间位纵向
1，完全性轴旁半肢畸形
2，不完全性轴旁半肢畸形
3，部分无指趾畸形
4，部分无指趾骨畸形


正常妊娠中胎儿眼眶与晶状体的生长
翻译：wydoctor


摘要
目的：构建胎儿在孕期眼眶和晶状体大小的线性图

对象：试验组包括349名正常怀孕妇女，妊娠14-36周。
方法：所有的受试者都接受生物学测量，包括：胎儿双顶径、头围、腹围、长骨径线、胎儿眼眶直径和晶状体直径。眼眶和晶状体和周长也与孕龄有关。

结果：孕龄（GA）与胎儿眼眶直径(r=0.94;p<0.00001;y=_0.66 0.5xGA)、眼眶周长(r=0.94;p<0.00001;y=_2.1 1.5xGA)和眼眶面积(r=0.94;p<0.00001;y=_98.1 8.3xGA)呈线性相关。股骨长（FL）也与眼眶直径(r=0.95;p<0.00001;y=3.3 1.9xFL)、眼眶周长(r=0.95;p<0.00001;y=10.3 5.9xFL)、眼眶面积(r=0.93;p<0.00001;y=_28.2 32.2xFL)间有明显相关。眼眶周长与双顶径(r=0.94;p<0.00001)与头围(r=0.95;p<0.00001)间有线性增长。
孕龄与晶状体直径(r=0.89;p<0.00001;y=0.88 1.4xGA)、周长(r=0.89;p<0.00001;y=2.78 0.4xGA)、面积(r=0.89;p<0.00001;y=_7.95 1.0xGA)间有线性增长关系。晶状体与眼眶的直径、周长、面积的比值间亦具有相关性。

结论：这些结果提供了胎儿眼眶和晶状体生长的正常值数据，对胎儿眼部异常的相关研究起到辅助作用。
介绍：
在中孕期开始时可以在声像学上识别胎儿的眼眶和晶状体。超声声像图上，眼眶表现为胎儿面部环状回声，其内的晶状体可以很容易识别。这些结构可以在早孕期后在超声上确切成像，这个检查很重要，因为眼眶和晶状体相对大小的偏差与胎儿先天性畸形有关。
在数据方面，只有一项研究已经评价了胎儿眼眶和晶状体的径线测值。我们研究的目的是评价胎儿晶状体和眼眶在整个孕期间的正常关系。
材料和方法：
胎儿的眼眶和晶状体测量是对349名已知孕龄的妊娠妇女进行的，孕龄是以末次月经为基准计算，在早孕期和/或中孕早期经超声检查确认。这些低危患者没有妊娠期并发症，并且接受过常规超声检查。测量使用超声仪器的电子游标，仪器采用Elscint MSI 3000经阴线阵扫描仪（探头频率6.5MHz）,Ultramark 9和Acuson XP 128超声仪（探头频率为5或3.5MHz）。孕14-17周进行经阴检查，其后妊娠经腹扫描。
胎儿眼眶和其内的晶状体在与双顶径平面相垂直的平面内。调节探头至眼眶和晶状体的最大冠状面或是中轴面进行测量。眼眶的前后径测量是从中等回声的上缘至下缘。横径的测量是从眼眶边缘的中等回声侧缘至中等回声侧缘。晶状的前后径采用相同的方式。
根据直径，计算不同孕龄胎儿的眼眶和晶状体的周长、面积及其比值。有时，由于胎头的位置欠佳，较难获得准确测值，但是由于观测持续25-30分钟，最终总会获得较好的图像。此外，测量胎儿双顶径、小脑横径、头围、腹围、股骨长、肱骨长以及预测胎儿体重。在我们的研究中，胎儿眼眶和晶状体的面积采用数学公式πr2，周长采用2πr。
数据储存在计算机中，随后分析。统计学分析采用线性回归。
结果：

总计349名孕妇接受了常规超声检查。胎儿眼眶和晶状体在孕14周左右即可形成声像学成像。观察者自身的测量误差小于3%，观察者间的误差小于7%。
可以观察到在孕龄与眼眶直径(r=0.94;p<0.00001;y=_0.66 0.5xGA)、周长(r=0.94;p<0.00001;y=_2.1 1.5xGA)及面积(r=0.94;p<0.00001;y=_98.1 8.3xGA)均呈线性增长关系。
胎儿股骨长与眼眶直径(r=0.95;p<0.00001;y=3.3 1.9xFL)、周长(r=0.95;p<0.00001;y=10.3 5.9xFL)和面积(r=0.93;p<0.00001;y=_28.2 32.2xFL)间有明显相关。胎儿眼眶周长与双顶径(r=0.944;p<0.00001)及头围(r=0.95;p<0.00001)随孕龄增长呈线性相关。
孕龄和胎儿晶状体的直径(r=0.89;p<0.00001;y=0.88 1.4xGA)、周长(r=0.89;p<0.00001;y=2.78 0.4xGA)及面积(r=0.89;p<0.00001;y=_7.95 1.0xGA)亦呈线性生长相关。
孕龄与胎儿眼眶与晶状体间的直径比率、周长比率、面积比率亦相关。
表1，2，3提供了胎儿眼眶不同孕周的直径、周长和面积的百分位、均值和95%可信区间的列表。
表4、5、6提供了胎儿晶状体不同孕周的直径、周长和面积的百分位、均值和95%可信区间的列表。
胎儿眼眶与晶状体间的关系发现如下：胎儿晶状体/眼眶的直径比率在孕14周是45%，孕36周是35%;周长比率在孕14周是45%,孕36周是35%;面积比率在孕14周是22%,36周是14%。
讨论：
Birnholz检查了大脑发育迟缓与眼生长减小间的关系。他发现胎儿胼胝体缺失、唐氏综合征以及其它大脑异常时，玻璃体容积减小。Achiron及其合作者在两例胎儿中发现，小头畸形儿及胼胝体缺失时，玻璃体缩小。然而，与Birnholz的发现相反的是，在这些病例中没有发现染色体异常与玻璃体容积有关。
本研究表明，从孕14周开始，眼内有细微结构可识别，可获得生物学数据。较容易测量胎儿眼眶和晶状体。
文献中有关于胎儿眼睛生物统计学的报道。然而这些研究均限制在中、晚期妊娠，仅仅提供了眶内距及眼周长。
本研究提 供了从孕早期开始的胎儿眼眶和晶状体的正常生长数据。列线图可帮助发现眼部的异常。



正常羊膜为半透明薄膜，羊膜腔内充满羊水，胚胎在羊水中生长发育。羊膜最初附着于胚盘的边缘，随着配体形成、羊膜腔扩大和配体凸入羊膜腔内，羊膜遂在胚胎的腹侧包裹在体蒂表面，形成原始脐带。羊膜腔的扩大逐渐使羊膜与绒毛膜相贴，胚外体腔逐渐消失。



摘自严英榴《产前超声诊断学》
植入性胎盘是指胎盘绒毛植入子宫肌层。
[病因及病理]
正常胎盘绒毛只是侵蚀植入子宫内膜．不植入子宫肌层。如果种种原因造成子宫蜕膜发育不良如以往刮宫、剖腹产、经官腔肌瘤剥出术内膜存在瘢痕，再次妊娠时，胎盘附着在子宫内膜受损或蜕膜发育不良的部位，绒毛便可侵蚀植入到子宫肌层。目前剖腹产率的上升增加了子宫瘢痕的形成几率，植入性胎盘的发生率也随之上升。前置胎盘、高龄孕妇及多产妇也可能是相对较易发生植入性胎盘的人群。
病理上，胎盘植入肌层的程度常不一致。浅者仅与子宫肌层接触；深者可达深部肌层，更深者绒毛可达浆膜层。根据胎盘绒毛植入子宫的面积又可将其分为完全性与部分性两种，完全性植入胎盘是指整个胎盘母体面的绒毛都植入子宫肌层；部分性植入胎盘指部分绒毛植入子宫肌层，如剖腹产瘢痕处的胎盘绒毛植入。 胎盘植入肌层后造成产后该处的胎盘组织不能完全从官壁上剥落，引起反复出血不止，有时甚至引发产后大出血，危及产妇生命。但是，一些完全性植入性胎盘可能不会有大出血症状，只是胎盘不能被正常排出。
[临床表现及检查]
绝大部分患者都有以往剖腹产及其他宫腔手术史，产前一般无症状。如果合并前置胎盘时，妊娠晚期可有无痛性出血。本病表现为产后胎盘排出不全或不排出．进行人工剥离胎盘时．发现剥离困难．出血不止。
[诊断]
植人性胎盘在声像图上有以下特征：
1、前壁胎盘合并前置胎盘(绝大部分有以往剖腹产史)．随着孕周的增加胎盘不会向上“移行”；
2、胎盘增厚；
3、胎盘内多个大小不一、形态不规则液性暗区，为胎盘内静脉池，常被称为“胎盘陷窝”；
4、胎盘后方子官壁肌层低回声带变薄或消失。观察这一‘现象时，需移动
探头使声柬与肌层切线相平行。若二者夹角越趋垂直则越不易观察；
5、植人性胎盘穿透肌层达浆膜层，而植人部位又在子宫前壁膀胱后方时，与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带消失，且有不规则无回声结构突向膀胱；6、彩超见胎盘陷窝内血流丰富，呈漩涡状。宫旁血管充盈，子宫动脉阻力降低。胎盘后方子官肌层内弓状动脉血流中断、消失或呈不规则状血管团。
[鉴别诊断]
植入性胎盘需注意与单纯前置胎盘鉴别。后者胎盘后方子宫肌层低回声带及胎盘厚度在正常范围，彩超显示肌层内弓状动脉无异常变化。
另外，胎盘内母体血池声像图也表现为胎盘内存在一个或数个低回声腔隙，有时与植人性胎盘内的胎盘陷窝不易鉴别。母体血池相对不如胎盘陷窝多，腔隙相对较大。鉴别诊断关键在于仔细观察胎盘后方的子宫肌层回声变化。


左侧异构综合征

目的：这个研究的目的是在产前正确评价和诊断左侧异构并评价可能的预后与进展标志。
方法：我们回顾了所有15年中在德国两个中心未公开发表的产前与产后诊断的左侧异构病例
结果：在34个胎儿中，31例有一个纠正的产前左侧异构诊断；31例IVC中断合并奇静脉引流；22例有不同类型的内脏心脏异层；13例心脏阻滞，28例有心脏缺损并高流行性的房室间隔缺损[n=24]，右室流出道梗阻[n=11]，右室双出口[n=6]，肺静脉异常引流[n=6]。34例，9例终止妊娠，两例胎死宫内。5个死于新生儿期，4例死于婴儿期。仅心脏阻滞和水肿可明显地与胎儿的不幸相关联，14例幸存者随访平均± SD of 2.9 ± 2.6 年。3例进行了单心室减压术，一例成功地进行了双心室修补术，3例等待心脏修补，剩下7例有小的或无心脏异常而生存很好。
结论：产前诊断左侧异构是可行的有较高的准确性。重要的诊断提示是内脏心脏异层，复杂的心脏畸形，心脏阻滞，和下腔静脉中断。在合并心脏阻滞或水肿的胎儿或新生儿中死亡率是高的。但心脏缺损影响的是长期结果。
异构的定义是内脏在左右轴上的不正常安排，其不同于正常位和完全的内脏转位。这有两个可辨认的异构变量：左侧异构和右侧异构。左侧异构有成对的左侧内脏，对应的右侧内脏缺失；反之亦然。两者都合并有复杂的心脏畸形。典型的发现是双侧的形态左房附件，内脏心脏异构[位置不明确，不连续的心脏轴，胃，门静脉窦或胆囊]，多重心脏异常[突出的是房室间隔缺损和肺动脉狭窄]。先天性心脏阻滞，双侧形态学左肺[2叶]合并血管下支气管，多脾，肠扭转，下腔静脉中断和奇静脉连接。相对左侧异构，合并有更复杂心脏畸形的右侧异构新生儿将面临更高的死亡率和术后合并症。相对的最影响左侧异构的是产前期的胎儿心脏阻滞和水肿。尽管患病率与死亡率在新生儿期主要取决于心脏的缺损。内脏异常也强烈影响长期的结果。肠的固定和旋转程度，十二指肠前门静脉，胃扭转和胆道闭索充分地影响了左侧异构的患儿的长期生存。正确的产前诊断是强制性的给患儿父母提供咨询是否计划引产或者产后的新生儿管理。随着产前胎儿超声心动图的教育普及和技术提高，关于左侧异构的产前诊断文献明显增加。大量的资料集中在房室间隔缺损和心脏阻滞上。剩下只有少数病例的极少见畸形在宫内被诊断。尽管如此，我们认为提高本病产前诊断的正确性是一个重要的预后标志。
材料与方法
两个中心的两组病例。自1989到最近。胎儿超声心动图采用标准化法，标准的阶段解剖扫描，脉冲和彩色DOPPLER。
诊断：以下标准中至少两个联合。
1， 内脏心脏异构，
2， 结构心脏疾病合并或不合并心脏阻滞
3， 下腔静脉中断的奇静脉连续

位置正常：左位心脏。左侧胃泡左侧降主动脉，右侧胆囊和右侧门静脉
镜像反转：右位心，右侧胃，右侧降主动脉，左侧门脉和左侧胆囊。(Figure 1, A and
下腔静脉阻断和奇静脉连接被怀疑是：在4C切面上见心脏后方两个血管(Figure 2C)，而正常是仅一根血管。鉴别是完全异常的心内肺静脉引流；在纵隔内看到扩张的食管，临近的下腔静脉引流到右上腔和左上腔[常存在于这类胎儿]。(Figure 2 。另外彩色DOPPLER 看到两个不同方向的血管。
下腔静脉和主动脉临近位置是右侧异构的重要诊断特征。下腔和肝静脉直接引流入右房而在4C切面上见不到。
II度房室阻滞和完全房室阻滞可容易被观察到。
不管是支气管的解剖或者是脾脏的位置在这里常是正常。
肺静脉引流分部分和完全引流。
结果：
在这个研究期间，45胎儿经产前超声、新生儿显像、心脏手术或尸检诊断左侧异构。11例终止妊娠或胎死宫内的未进行尸检，因此诊断可疑。尽管不正常的位置，复杂的心脏畸形，下腔静脉中断，心脏阻滞大致可以确定左侧异构的诊断，但为了进一步的分析，还是排除了这些，余34例用来进一步分析。
平均母亲年龄28.5 ± 5.6岁。一例以前有异构胎儿史但不知侧。两例有糖尿病。两对夫妇有近亲血缘。平均检测时间在24.8 ± 5.9周。提供被怀疑的指示因子为规则的产前超声检查[n=17]，心率不齐[n=8]，颈部透明带增厚[n=3]和心脏异常显像[n=6]。34例得到正确诊断，不同的超声诊断标志在遗失病例中的不同见表2。
有3例病例，诊断被丢失并留有怀疑。第一例错误诊断右侧异构，基于混合的内脏心脏异构，二尖瓣闭锁，左室发育不全，并列的降主动脉和下腔静脉；可是生后的图象研究和手术发现多脾，双侧两叶肺，和左房异构。第二例诊断位置正常，完全性心脏阻滞和积水；因此免疫性心脏阻滞被怀疑，不管母体的anti-Ro
(SS-A) and anti-La (SS- 抗体丢失与否。在宫内死亡者，尸检发现肠扭转，动脉下支气管以及显著异常的脾脏，所以就提出左侧异构的诊断。第3例具有正常位置，下腔中断，右侧动脉弓，和左侧永存上腔。进一步的标志缺失，左侧异构的诊断被怀疑直到双侧动脉下支气管和左房异构在产后被诊断。
22例胎儿在产前超声显像中显示内脏心脏异构的不同类型(Figure 1, A and ，11例内脏位置正常和左位心。1例内脏反转和右位心
在我的研究中28例胎儿[82%]有复杂的心脏畸形和高流行的房室间隔缺损[N=24，71%]，右室流出道梗阻[N=11，32%]，右室双出口[N=6，18%]，13例[38%]有心脏阻滞(Figure 3, A and .并明显合并积水[P〈00,01〉，在正常的心脏节律中10 例中仅2例合并积水。合并积水的病例明显的孕龄是22.1—25.9周;P<0.05.合并有心脏阻滞者22.0—26.5周,P<0.05.频繁遭遇的静脉异常是下腔静脉中断[91%](Figure 2, A?C),永存左上腔静脉[47%],肺静脉汇流异常[18%].3例肺静脉汇流异常[1例心上和2例部分心上]16例中仅10例永存左上腔在生后被诊断.进一步未被发现的心脏异常分别是1例肺静脉狭窄和纠正性转位.异构的左房指样附件在产前发现13例(Figure 4, A and ;
尽管如此,对两个中心研究的评价还不够规范.21例脾脏的位置在生后或尸检被确定.多脾,右侧脾脏,左侧脾脏,和无脾分别有14,2,4,和1例. 25例有附加的心脏外异常在一些规则的异构中.内脏异常包括胆管闭锁[N=2],胰腺发育不全[N=1],胆总管囊肿[N=1],轴向骨骼 异常包括3例轴后异构.一例有单侧多囊肾,另一例产前超声有明显的肾脏强回声.出生后的肾脏活检看到的皮髓质缺失不同与未损害的肾脏.2例有单脐动脉,1例永存右脐静脉.20 例染色体组型评价中1例异常.是染色体22q11的轻微丢失.9例终止了妊娠,[7例合并心脏阻滞,7例合并积水,2例都有.]2例积水患儿死于宫内[1例合并心脏阻滞].3例新生儿死于充血性心力衰竭在进行心脏手术前.其中1例选择提前出生是由于合并心脏阻滞和进展性的积水.2例新生合并心脏阻滞而提前出生者进行了起博器治疗而死亡.2例婴儿胆道闭锁合并心脏阻滞者死于1年后.另2例在1年内进行了双室修补后死亡.14幸存者平均随访2.9 ± 2.6年.3例进行了单心室减压,1例成功地进行了双室修补,2例候选双室修补,1例等待单室减压.1例生存很好的小儿合并有纠正性大动脉转位.另1例有能胜任的共同房室瓣但不伴缺损.剩余5例无心脏缺损生活很好.在排除终止妊娠的病例后,有心脏阻滞和积水者明显地与不幸存相关[P<0.05],而心脏缺损,静脉异常,心外畸形则相关不明显..
在婴幼儿,左心异构的最小诊断标准是复杂的心血管畸形加下边诸项中至少两项:1下腔静脉阻断并奇静脉引流；2、左房附件异构；3、左侧肺叶异构或动脉下支气管分叉型；4、多脾；5、反转或对称的肝脏，胆囊或胃。单一因数使这个标准的应用变的困难。另外，先前的研究证明区别左右异构主要依据产后的诊断。在我们先前发表的一组22例靠产后确诊的左侧异构7例；10例有异常的内脏位置并下腔静脉阻断，心脏阻滞或者两边正确识别的病例。在本组研究中，这些结果被肯定：没有超声标记可以不变地存在，尽管如此，结合允许的产前诊断将提高诊断的正确率。汇总现在和以前的研究资料共56确定的左侧异构。产前超声诊断的内脏心脏异构占66%，27%内脏位置正常并左位心，7%内脏反转合并右位心。在位置正常，左侧异构的诊断是有挑战的，本组中2例漏掉了诊断。下腔静脉中断是左侧异构的极好的标志，在过去的系列和婴儿中左侧异构的异常检出率分别从55%--85%。在我们的2个系列中93%的胎儿合并下腔静脉中断。想比较，这种异常很少出现在其他情况。对于我们的知识，仅少数右侧异构合并下腔静脉中断在以前被描述到。胸腔正常位置的下腔静脉中断作为一种良性的血管畸形被描述，但很稀少。尸检确认的心房附件形态学特征是这两种异构存在的最好指示。
这些附件可在胎儿超声心动图的从头侧到4C切面轻移时看到，但由于他的小和在标准切面以外所以很不好看到。在一些具有异构综合征的少数胎儿中我们成功地显示了心房附件的形态学特征。尽管如此，它的规则检查至今未能建立。在本组中34例仅有13例被检出，回顾性研究排除了这个诊断工具的结论。评价肺叶与支气管分叉被报告了37例，但时间要求严格未被评价。本组心脏异常的结果与先前的胎儿超声心动结果相匹配。胎儿尸检研究，尽管相似的房室间隔缺损分布，房室连接异常，右室流出倒梗阻，可见一个明显高的肺静脉汇流异常流行。这是非常重要的，因为10例中有6例肺静脉汇流异常[一例全部心脏上型5例部分心脏上型]的产后诊断，在我们的2 个研究中。建议，不管你是否小心翼翼地探察，产前一个高比例的肺静脉回流异常的漏诊。这个错误被解释为复杂的房室连接和系统象肺静脉一样汇流在这些胎儿中。也解释了为何一个正确的产前诊断在这些病例中是困难和不可能的。
胎儿合并心脏阻滞可在孕早期被明确检出并明显地合并有积水。在我们的两组研究中，有13/56例在14周前检出心脏阻滞。被强调的是，胎儿前3个月检出心脏阻滞强烈建议先天性心脏病的存在，即，左室异构。因为免疫介导的心脏阻滞的抗体不可能在前6个月通过胎盘屏障。本组心脏异常的发生率和前面的研究一致。
心脏阻滞的不良预后在先前已被报道，尽管看起来与严重的心脏畸形无关。心脏结构的缺损，已经增加了心脏的压力和容量负荷，低的心室率和不和谐的心房充盈导致充血性心力衰竭。特征是：积水，心脏扩大，房室瓣反流。因此，在我们的2组研究中，24例有心脏阻滞者中18例胎儿合并积水；相比较，32例无心脏阻滞者仅2例有积水。在这两组病例中，5个有前边的胎儿先心病，3个有确定的异构综合征。异构在同胞中被报告建议常染色体遗传。3对夫妇有近亲血缘，进一步增加了常染色体遗传型的证据。有母亲糖尿病与异构异常的的关联报道，本组56例中有3例母亲有I型糖尿病。脾的异常和以前的报告保持一致。尽管多脾在左侧异构是最普通的发现，无脾和正常脾脏也存在。20周时灰阶超声可能看到脾脏，但异为位时由于解剖的失真和位置的模糊常是困难的。多脾时，看到散在的多个脾脏，很象一个无脾的失败诊断或右侧异构的建议。尽管如此，脾脏的关联不包括我们的工作中。更多的心外畸形在我们的研究中被考虑，如中线缺损，连贯或不连贯的缺损以及进一步的孤立畸形。轴向颅骨缺损，这里2里，还有秘尿生殖畸形与左侧异构相联系。胆道闭索唯一关联左侧异构，而且被认为独立影响时间死亡的因素。估计10—20%的肝外胆道闭索的病人有左侧异构。在有心脏结构异常的胎儿中不正常的内脏位置强烈地预兆一个正常的染色体组型。在我们的系列中几个报告提出了异构与染色体异常的联系。主要的是22q染色体的丢失，18、13三体。建议这些胎儿组型需要仔细地考虑异构。左侧异构的预后在未合并心脏阻滞和积水时应该是很好的。合并心脏畸形则大大地影响结果。尽管这里有一个好的趋势是未合并心脏缺损的病例预后是好的，在合并心脏缺损的病例中患病率是高的。在18例幸存者中14例是当前有的病例，4例是先前的病例随访的。11例心脏缺损被保证可以手术纠正，4例接受，或候选单心室减轻并合并后遗症。3例候选双侧心室修补并等待纠正。仅4例进行了成功的双侧心室修补并生存的很好。剩余的7例很小或未合并心脏缺损而生活的很好。本组随访的存活率是3.5 ± 2.9年。
由于人口自然特征，我们的研究并未能真实反映左侧异构的全部情况。心脏缺失的突出、心律不齐、以及合并小的异常并有良好预后者不在我们的研究集合中。相反的，11例没有做尸检也被排除在外。尽管没有确定，这些好多是真正的左侧异构，所有他们有内脏心脏位置的异常并有复杂的心脏畸形。心脏阻滞在所有病例但一例合并有积水变化于6例中。这些包括预后的转变和更不理想的结果。结论，产前诊断左侧异构是可行的，并有高度的正确性。重要的诊断点是：内脏心脏异构，复杂心脏畸形，心脏阻滞，下腔静脉阻断。死亡率在心脏阻滞和积水的胎儿和婴儿中是高的，反之，发病率主要决定于心脏的缺点。

renzhi 于 2006-9-25 23:04

内容不少啊 的确是大杂烩啊 等晚上来了再读了


先谢谢了 呵呵 有空再弄个图片资料的大杂烩

就更精彩了

楼主真是弄得太好了，谢谢真是长见识了！谢谢

lpfwx :

这就是我昨天晚上说的一个文字资料的总结!但发到这上面来的只是一个粗略杂合,而不是详细的分类!所以具体各位根据自己的喜好去做!在这只是提供资料!希望有其他的人做一下消化的或泌尿或其他的综合!谢谢!


只要大家一起努力,把资料做好,以后查阅的时候就比较方便!大家说呢?